ADHD

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Principales dificultades motoras, cognitivas y de lenguaje

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una alteración psicopatológica. Su diagnóstico es controvertido puesto que algunas de sus características y componentes clínicos más frecuentes se superponen con las conductas propias del desarrollo normal.

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Comprensió lectora i TDAH: paper de la lectura de les paraules i la memòria de trebal

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Comprensió lectora i TDAH

Tenen problemes específics de comprensió lectora els nens amb TDAH?

En l’estudi de Cain.K i Bignell.S (2014), els autors intenten trobar què relació existeix entre els símptomes de inatenció i hiperactivitat amb la comprensió lectora.

Els autors demostren, que els problemes d’atenció estan relacionats amb una baixa comprensió lectora. Aquesta relació està intervinguda per la capacitat de lectura de les paraules. En canvi una alta hiperactivitat està relacionada amb una baixa comprensió oral més que amb una baixa comprensió lectora (Cain & Bignell, 2014).

Encara que la relació entre TDAH i la capacitat de llegir paraules és coneguda, hi ha estudis que suggereixen que els problemes de comprensió lectora en el TDAH es deuen també a la dificultat de construir una representació mental de la lectura de manera coherent. Molts nens amb TDAH poden llegir de manera correcta però després no són capaces d’explicar de manera seqüencial el que han llegit. Aquestes dificultats estarien més relacionades amb problemes en la memòria de treball (Miller et al., 2013).

La inatenció també és un bon predictor de la baixa fluència en la lectura, de la baixa comprensió lectora i de la baixa capacitat general de lectura. Els nens amb conductes inatentes acostumen puntuar més baix en les proves de comprensió lectora que les nenes inatentes (Pham, 2013).

Un dels factors de risc per desenvolupar TDAH és el consum de nicotina durant l’embaràs. Nous estudis suggereixen que el consum de nicotina també està relacionat amb els nivells baixos de comprensió lectora en l’edat escolar (Cho, Frijters, Zhang, Miller, & Gruen, 2013).

Referències bibliogràfiques:

Cain, K., & Bignell, S. (2014). Reading and listening comprehension and their relation to inattention and hyperactivity. The British Journal of Educational Psychology,84(Pt 1), 108–124. doi:10.1111/bjep.12009

Cho, K., Frijters, J. C., Zhang, H., Miller, L. L., & Gruen, J. R. (2013). Prenatal exposure to nicotine and impaired reading performance. The Journal of Pediatrics162(4), 713–718.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2012.09.041

Miller, A. C., Keenan, J. M., Betjemann, R. S., Willcutt, E. G., Pennington, B. F., & Olson, R. K. (2013). Reading comprehension in children with ADHD: cognitive underpinnings of the centrality deficit. Journal of Abnormal Child Psychology41(3), 473–483. doi:10.1007/s10802-012-9686-8

Pham, A. V. (2013). Differentiating Behavioral Ratings of Inattention, Impulsivity, and Hyperactivity in Children: Effects on Reading Achievement. Journal of Attention Disorders. doi:10.1177/1087054712473833

Reading Comprehension and ADHD: the role of reading words and working memory

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Reading Comprehension and ADHD: the role of reading words and working memory

Reading and ADHDDo children with ADHD have specific reading comprehension problems? In the study of Cain.K and Bignell.S (2014), the authors try to find the relationship between the symptoms of inattention and the hyperactivity reading comprehension. The authors show that attention problems are associated with low reading comprehension. This relationship is mediated by the ability to read words. High hyperactivity instead is related to low oral understanding rather than a low reading comprehension (Cain & Bignell, 2014).

Although the relationship between ADHD and the ability to read words is known, studies suggest that the problems of reading comprehension in ADHD are also due to the difficulty of constructing a mental representation of reading consistently. Many children with ADHD can read correctly but then they are not able to explain what they have read sequentially. These difficulties would be related to problems in working memory (Miller et al., 2013).

Inattention is also a good predictor of low reading fluency, low reading comprehension and low overall reading ability. Children with inattentive behaviors tend to score lower on tests of reading comprehension than inattentive girls (Pham, 2013). One of the risk factors for developing ADHD is nicotine during pregnancy. New studies suggest that nicotine is also associated with low levels of reading comprehension at school age (Cho, Frijters, Zhang, Miller, & Gruen, 2013).

Bibliography

Cain, K., & Bignell, S. (2014). Reading and listening comprehension and their relation to inattention and hyperactivity. The British Journal of Educational Psychology84(Pt 1), 108–124. doi:10.1111/bjep.12009

Cho, K., Frijters, J. C., Zhang, H., Miller, L. L., & Gruen, J. R. (2013). Prenatal exposure to nicotine and impaired reading performance. The Journal of Pediatrics162(4), 713–718.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2012.09.041

Miller, A. C., Keenan, J. M., Betjemann, R. S., Willcutt, E. G., Pennington, B. F., & Olson, R. K. (2013). Reading comprehension in children with ADHD: cognitive underpinnings of the centrality deficit. Journal of Abnormal Child Psychology41(3), 473–483. doi:10.1007/s10802-012-9686-8

Pham, A. V. (2013). Differentiating Behavioral Ratings of Inattention, Impulsivity, and Hyperactivity in Children: Effects on Reading Achievement. Journal of Attention Disorders. doi:10.1177/1087054712473833

Restless Leg Syndrome (RLS) and ADHD

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Restless Leg Syndrome (RLS)Restless Leg Syndrome and ADHD

affects 1,5 million children and adolescents. Often begins during childhood or adolescence and can result in poor intellectual and/or emotional function. Although symptoms are worse at night, it is possible to experience it throughout daytime.

CAUSES

  • Genetics: Autosomal – dominant hereditary pattern
  • Chromosomes genetic loci 9p, 12q, and 14q.
  • Dopamine abnormality.
  • Iron deficiency: low serum ferritin levels.

SIGNS

  • Fidgeting or stretching legs in bed.
  • Hyperactivity in class.
  • Sleep deprivation and irritability in the morning.

PERIODIC LIMB MOVEMENTS DURING SLEEP

  • Brief jerks (0,5 seconds) of the limbs during sleep in 20 second intervals.
  • Present in 80% of individuals with RLS.

FAMILY HISTORY

  • Biological parents with RLS have 50:50 chance of passing RLS to their children.

PHYSICAL EXAMINATION

  • Mild degree of iron deficiency.

WHAT CAN I DO?

TREATMENT

  • Good Sleep Habits: Sleep needed per age:

Age 2: 12 hours
Age 5: 11 hours
Age 10: 10 hours
Adolescence: 9 hours
Adulthood: 7 hours

  • Teens

Avoid caffeine intake in the evening.
Regular exercise.
Bedroom without TV, computers, etc.

  • Iron supplementation and pharmacological treatment.

DIAGNOSE

  • Polysomnography

RELATIONSHIP WITH ADHD

  • RLS can aggravate inattention
  • Sleep deprivation impairs cognitive function and memory.
  • Can exist a subgroup of ADHD having RLS.
  • Methylphenidate does not worsen SLP.

 

References

Ruottinen, H. M., Partinen, M., Hublin, C., Bergman, J., Haaparanta, M., Solin, O., & Rinne, J. O. (2000). An FDOPA PET study in patients with periodic limb movement disorder and restless legs syndrome. Neurology, 54(2), 502-502. doi:10.1212/WNL.54.2.502

Turjanski, N., Lees, A. J., & Brooks, D. J. (1999). Striatal dopaminergic function in restless legs syndrome: 18F-dopa and 11C-raclopride PET studies. Neurology, 52(5), 932-932. doi:10.1212/WNL.52.5.932

 

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Attention and Creativity: The Role of Meditation

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The relationship between attentional processes and the ability to be creative is one of the aspects that try to study the cognitive neurosciences. The ability to be creative involves a number of cognitive processes that depend on several factors. Nowadays we know that the information is stored in the brain in neural networks. Such neural networks are interconnected and are located in different brain areas. Creativity is the ability to find new ideas and relationships between objects. These relationships gives way to new applications: for example, Aristotle finds a new way of measuring the density of a body through the effect of any body that is submerged in water.

Attention and CreativityThe difference between creativity and intelligence has been studied extensively, with results that tend to differentiate these two concepts (Batey & Furnham, 2010). One of the most influential psychologists in the definition of intelligence was Joy Paul Guilford. Guilford distinguishes two main cognitive processes in most creative activities: divergent thinking and convergent thinking.

  • Divergent Thinking is a style of thinking that generates many new ideas, with more than one correct solution. A good example of divergent thinking is a sessions of brainstorming, that aims to generate as many ideas as possible on a specific topic. Divergent Thinking can be measured by specific tests, for example, by the Alternative Uses Test. This test consists on naming as many uses as possible to a simple everyday object, with a time limit of 2 minutes. The test also measures divergent thinking through four subcategories: fluency (how many uses are given), originality (much less frequent use), flexibility (in how many uses aredistributed) and elaboration (detail in the answers).
  • Convergent Thinking is considered as the process of generating a possible solution to a particular problem. The emphasis is on speed and is based on a high precision and logic. Creativity is the ability to discover infrequent associations to solve the problem. Mednick’s Remote Associates Test (RAT), is one of the most used to evaluate convergent thinking: three common stimulus words that appear to be unrelated are presented, and the person has to think of a fourth word that is somehow related to each of the first three words.

Slagter et al. (2007) observed that meditation leads to better performance on a task of divided or distributed attention. In Colzato et al. (2012) it is stated that one of the ways to enhance creativity can be meditation. There are two main kinds of meditative training, of focused attention  and open monitoring.

  • In the Focused Attention Meditation, the person focuses on a particular topic: a thought, an object… Everything else that might tend to attract attention, such as bodily sensations, environmental noise or intrusive thoughts, is actively ignored to redirect the constant attention again in the focus point. Many times this focus point is usually breathing.
  • In the Open Monitoring Meditation, the person is free to perceive and observe any feeling or thought without focusing on a concept in mind, so attention is flexible and unrestricted.

Study results indicate that open monitoring meditation can improve creativity divergent processes because they force the brain to work in a certain way. The study suggests that this practice reduces the degree of top-down regulation.

In conclusion, if you want to be more creative, apart from being less stressed, meditation can help you!

References

Batey, M., & Furnham, A. (2006). Creativity, Intelligence, and Personality: A Critical Review of the Scattered Literature.Genetic, Social, and General Psychology Monographs132(4), 355-429. doi:10.3200/MONO.132.4.355-430

Colzato, L. S., Ozturk, A., & Hommel, B. (2012). Meditate to Create: The Impact of Focused-Attention and Open-Monitoring Training on Convergent and Divergent Thinking. Frontiers in Psychology3. doi:10.3389/fpsyg.2012.00116

Slagter, H. A., Lutz, A., Greischar, L. L., Francis, A. D., Nieuwenhuis, S., Davis, J. M., & Davidson, R. J. (2007). Mental Training Affects Distribution of Limited Brain Resources. PLoS Biol5(6), e138. doi:10.1371/journal.pbio.0050138

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ADHD

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ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) is one of the most prevalent (most common) psychological disorders in children and adolescents. It is a disorder that has several groups of symptoms ADHDand presentation can vary even among children. Without proper treatment, it can lead to problems in the family, at school, and in relationships with peers, and therefore it is of psychological disorders of childhood onset that receives more attention from psychiatrists and child psychologists, as well as research groups worldwide.

Therefore, here is a compendium of articles that will expand on, with the aim of raising awareness of this disorder.

  1. ADHD and DSM-V diagnostic criteria
  2. ADHD and emotional memory
  3. Cerebral cortex development in ADHD
  4. Restless Leg Syndrome and ADHD

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The Sandman: The Story of Sanderson Mansnoozie by William Joyce

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Book recommendation

 

Sandy

Tittle: The Sandman: The story of Sanderson Mansnoozie      Author: William Joyce

Publisher: Atheneum Books for Young Readers   Year of publication: 2012.

THE AUTHOR

 William Joyce is an american writter an illustrator. Is the author of several books for children, among those, The Guardians of the Childhood,  which inspired the film Rise of the Guardians (DreamWorks). He was also the author of  characters for animation films such as Toy Story and A Bug’s Life. In 2012 he won an Oscar (together with Brandon Olferburg) for the best  animation short film for The Fantastic Flying Books of Mr. Morris Lessmore.  Do not hesitate to fly with Mr. Morris…

ABOUT THE BOOK

Sandman is the second picture book of a book series named The Guardians of ChildhoodThe Guardians of Childhood (The Man in the Moon, Nicholas St. North, Toothiana, Sandman and E. Aster bunnymund)  protect children from Shadow, the King  of Nightmares. The Man in the Moon needs to keep children safe at nights. He can do it alone, except when the moon is less than full and bright. For this purpose, will ask for the help of Sanderson Mansnoozie (Sandman), who flies with his shooting star making people’s dreams come true… With extraordinary illustrations, its reading teaches us that to dream and to face to our fears is the first step to overcome them.

Dr. Guilera – Dr.Bayarri

Acoso Escolar

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El acoso escolar o “bullying”  se considera una forma de violencia entre iguales. Se suele dar en la escuela. Se suele dar en las relaciones dentro y fuera del ámbito escolar. El acoso escolar tiene consecuencias negativas en el desarrollo escolar y social de los niños. Todos  podemos aportar nuestro pequeño esfuerzo para que esto no ocurra. Por ejemplo, nos parece buena la iniciativa de la organización “Save the Children”. En su página web podéis encontrar ayuda y pautas.

Bullying ¿Cómo ayudar a tu hijo desde casa cuando sufre  acoso escolar?

A. Dedica cada día 5 minutos para hablar de lo que ha sucedido ese día en el colegio. Es muy importante que entienda no va a vivir solo con su situación.

B. Ayúdale a identificar todas aquellas situaciones que puedan ser de acoso. Muchas veces las situaciones de acoso son sutiles, y hoy en día vemos nuevas formas de acoso en Internet.

C. Ayúdale a identificar sus emociones. Es importante que pueda conectar con la vergüenza y la rabia que le provocan estas situaciones.

D. Insista en que él no tiene la culpa

E. Ayúdale a preparar estrategias para lidiar con estas situaciones de acoso.

INTERVENCIÓN EN CASOS

“BULLYING”

Definición de Acoso Escolar: Repetidos actos de agresión, intimidación o coacción hacia un individuo dentro de la escuela. Se consideran también como acoso actos como esparcir rumores o ignorar la persona (agresión indirecta). En relación

En relación al acoso siempre tenemos que tener claro que implica a tres tipos de agentes: acosador, víctima y observador, pudiendo implicar cada uno a más de una persona. En estas situaciones no podemos juzgar sin más como verdaderas las primeras palabras de una persona, sino que tenemos que buscar información y contratarla. Esta información la podemos obtener hablando con nuestros alumnos en tutorías, valorando películas, o al observar situaciones en diferentes ámbitos de la escuela,  intentando no levantar sospechas en el alumnado.

Ante un caso de acoso escolar, la intervención se orienta hacia 3 grandes vertientes:

1. Intervención en el ambiente escolar.

Se recomienda, a la escuela, formular un protocolo para casos de acoso escolar,  para que su personal (maestros, monitores… ) sepa cómo actuar.

La intervención escolar se focaliza en dos aspectos:

1.1. Definir acoso escolar para aumentar el conocimiento sobre esta problemática .

1.2. Transmitir un mensaje claro hacia los alumnos que una conducta agresiva no será tolerada bajo ningún concepto. Es importante delimitar muy claramente qué consecuencias se derivarán de las conductas agresivas.

2. Intervención con los compañeros o grupo de clase.

Dirigida a:

2.1. Aumentar la implicación de los compañeros hacia el problema.

2.2. Normas claras hacia el aula respecto a que el acoso escolar no será tolerado.

2.3. Dotar a los compañeros de clase de estrategias de resolución de problemas para poder reaccionar.

Ante una situación de acoso que los compañeros puedan dar apoyo a la persona “acosada”.

2.4. Trabajar las habilidades sociales para reaccionar e intervenir en la situación de agresión.

3. Intervención con estudiantes involucrados en el episodio de acoso.

3.1 . Que la conducta violenta del agresor tenga unas consecuencias claras :

  • Firmar contrato profesor- agresor : si éste se comporta agresivamente deberá reparar el daño con trabajos para la clase o para el agredido.

3.2 . Atención al agredido:

  • Técnicas de habilidades sociales.
  • Técnicas de asertividad: saber defender lo que piensa sin menospreciar al otro.
  • Apoyo emocional.
  • Estrategias de afrontamiento de los episodios de acoso: aprender a responder en el momento en el que ocurre.

Autores: Dr. Guilera, Dr. Bayarri, Raquel Rioja

Si desea contactar con un psicólogo o recibir más información, por favor rellene el formulario de consulta:

Bibliografía

O’Connell, P., Pepler, D., & Craig, W. (1999). Peer involvement in bullying: insights and challenges for intervention. Journal of Adolescence, 22(4), 437-452. doi:10.1006/jado.1999.0238

Stevens, V., De Bourdeaudhuij, I., & Van Oost, P. (2000). Bullying in Flemish schools: an evaluation of anti-bullying intervention in primary and secondary schools. The British Journal of Educational Psychology, 70 ( Pt 2), 195-210.

Recomendaciones para profesores con alumnos con TDAH

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Los niños con TDAH tienen un problema de concentración y se distraen fácilmente, se olvidan de las cosas, son desorganizados,no encuentran el momento para ponerse a trabajar, no terminan los trabajos que empiezan, no escuchan, les cuesta seguir instrucciones. En clase hablan alto, sin permiso, no son muy populares  ya que son imprevisibles y su comportamiento es irritante.

¿Qué hacemos con estos niños y niñas en clase?

Estrategias para alumnos con TDAHOs presentamos algunas recomendaciones que podéis aplicar en clase:

  • Sentarlos en las sillas de delante de la clase, cerca del profesor, lejos de puertas y ventanas.
  • Sentarlos entre niños con buen comportamiento.
  • Mejor que no trabaje solo. Mejor que trabaje en parejas porque en grupos suelen despistarse más.
  • El maestro debe usar rutinas que sean siempre iguales.  Por ejemplo: distribuir el material al principio de la clase, esperar su turno…
  • Avisar cuando empieza y termina la lección.
  • Dar unas reglas para la clase que sean pocas y repetirlas frecuentemente.
  • El contacto visual es importante para captar su atención: para hablar con el niño/a, hay que acercarse a él/ella y mirarlo/a a los ojos.
  • Dar las instrucciones claras y sencillas  y pedirle que las repita.
  • En tareas largas y complejas, hay que segmentarlas en partes más pequeñas.
  • Empezar por pedirle que haga la más sencilla e ir aumentando el nivel de dificultad.
  • Dejarle utilizar ordenador, diagramas, dibujos para presentar los trabajos.
  • Hacer pequeños descansos durante las clases.
  • Si las instrucciones que damos siempre son verbales, se distraerán más fácilmente: combine con instrucciones visuales y auditivas ayudará a captar su atención.
  • Reforzar los comportamientos positivos en clase, decirles que lo están haciendo bien, repetírselo.  Si se dan premios hay que hacerlo al momento.
  • Para que el refuerzo de una conducta sea efectivo, es importante que tanto premios como castigos sean justo después de las conductas que queremos cambiar. Reforzar o castigar una conducta al día siguiente, ¡no sirve de nada!
  • Evitar enfadarse, discutir o ser irónico/a.
  • Hay que identificar y adelantarse a las situaciones que puedan ser un problema. Enseñar al niño a identificar sus síntomas.
  • Empezar cada día desde cero no tener en cuenta los fallos del día anterior.
  • Tener contacto continuo con los padres, que puede ser a través de una agenda.

 

Referencias:

DuPaul, G. J., Weyandt, L. L., & Janusis, G. M. (2011). ADHD in the Classroom: Effective Intervention Strategies. Theory Into Practice, 50(1), 35-42. doi:10.1080/00405841.2011.534935.

Geng, G. (2011). Investigation of Teachers’ Verbal and Non-verbal Strategies for Managing Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Students’ Behaviours within a Classroom Environment. Australian Journal of Teacher Education, 36(7). doi:10.14221/ajte.2011v36n7.5.

Si desea recibir más información o  desea contactar con un psicólogo, no dude en ponerse en contacto con nosotros rellenando el siguiente formulario de consulta:

Diagnóstico del TDAH

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En un post anterior, comentamos los cambios en los criterios diagnósticos del DSM-V para diagnosticar el TDAH. No obstante, a parte de los criterios diagnósticos,  hay que tener en cuenta ciertas consideraciones ante el diagnóstico del TDAH.

cómo se hace el diagnóstico del tdahEl diagnóstico del TDAH es CLÍNICO: esto quiere decir que no existe ninguna prueba (test, cuestionario o análisis) que pueda asegurar al 100% si un niño tiene TDAH. Lo primero que hará el médico o psicólogo es escuchar a los padres y al niño en una entrevista.

  •  A veces las versiones de los padres no coinciden: normalmente es el padre quien tiende a minimizar los síntomas. El tutor más fiable es el que pasa más tiempo con el niño ( hace los deberes, recibe las quejas de otras  madres, tiene más contacto con el profesor/a…).
  •  Debe recogerse la historia del desarrollo del niño (parto, desarrollo físico, alergias…).
  • Se debe preguntar si hay TDAH u otros problemas psiquiátricos en familiares del niño.
  • Es frecuente que el niño esté  muy quieto en la primera entrevista y parezca que los padres exageran.
  • En la entrevista con el niño, el médico o psicólogo debe descartar ansiedad o depresión, puesto que hay síntomas de TDAH que podrían ser debidos a estos otros trastornos.
  • Los cuestionarios específicos de TDAH no sirven para hacer el diagnóstico, sino para evaluar la intensidad del trastorno y la respuesta al tratamiento.
  • Es imprescindible la información de los profesores (usualmente obtenida mediante cuestionarios para profesores) ya que ellos ven a los niños en grupo y en actividades organizadas, cada día.
  • Según el estudio de Srebnicki et al. (2013), la fiabilidad del diagnóstico de TDAH al cabo de un año es alta. Pero las tasas de todos los subtipos de TDAH disminuyen. Sin embargo, el estudio concluye que  deben ser tomadas más medidas para hacer un buen diagnóstico diferencial entre el síndrome de Asperger y el TDAH.
  • Es necesario saber el nivel intelectual del niño mediante tests de inteligencia como el WISC-IV, Raven, K-ABC u otros. En el estudio de Thaler et al. (2013), se parte de la hipótesis de la existencia de perfiles de grupo  en las pruebas de WISC-IV de los niños con TDAH. El estudio concluye que existe una asociación entre los perfiles del coeficiente intelectual y la frecuencia de diagnóstico de los subtipos. Se identifica un primer grupo entre los niños que tiene reducida la velocidad de procesamiento en relación a otros índices del WISC-IV y tienen valoraciones significativamente más altas en el déficit de atención y la incidencia del diagnóstico del subtipo inatento. Se identifica un segundo grupo que tienen alteraciones en la velocidad de procesamiento y memoria de trabajo y que se asoció con dificultades de funcionamiento diario. En conclusión: los resultados del estudio apoyan la existencia de una relación entre la velocidad de procesamiento reducida y la falta de atención.

  • Existe tanta variación de inteligencia en niños con TDAH como en el resto de niños.

  • Es recomendable una analítica general al inicio del tratamiento farmacológico y otra anual.
  • Si no se sospecha otro problema, no son necesarias pruebas como el TAC, la resonancia magnética nuclear (RMN), el electroencefalograma (EEG) o un análisis genético. Son innecesarias pruebas de lateralidad cruzada, alergias alimentarias o reeducación auditiva.

Dr.Guilera, psiquiatra – Dr.Bayarri, psicólogo.

Si desea contactar con un psicólogo, recibir más información o sugerir un tema sobre el que le gustaría leer,  por favor, rellene el siguiente formulario de consulta:

Srebnicki T, Kolakowski A, & Wolanczyk T. (2013). Adolescent Outcome of Child ADHD in Primary Care Setting: Stability of Diagnosis, Journal of  Attention Disorders, 8, 655- 659.

Sonuga-Barke, E. J., Brandeis, D., Cortese, S., Daley, D., Ferrin, M., Holtmann, M., … & Sergeant, J. (2013). Nonpharmacological interventions for adhd: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry, 170(3), 275-289.

Thaler N. S., Bello D. T. & Etcoff L. M. (2013).  WISC-IV Profiles Are Associated With Differences in Symptomatology and Outcome in Children With ADHD. Journal of Attentional Disorders, 9, 291-301.