Déficit de Atención

Fluidez Verbal: Una prueba de inteligencia

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¿Por qué mi hijo no lee bien?Las pruebas de habilidad verbal han sido utilizadas desde hace  muchos años (Thurstone, 1938; Jones- Gotman y Milner, 1977). En este tipo de pruebas, se presenta al sujeto una categoría (p.ej.,  palabras empezando por ‘ M’, o nombres de animales) y se le pide que produzca tantos ejemplos como sea posible dentro de un plazo determinado de tiempo. La fluidez verbal es una capacidad cuya afectación se ha demostrado no solamente en pacientes difásicos, sino también en pacientes con lesiones en el lóbulo izquierdo (Benton, 1968) así como en el lóbulo frontal derecho (Pendleton et al., 1982). El rendimiento en las tareas de denominación, se ha utilizado para probar la discapacidad en la población. Estudios longitudinales muestran que el rendimiento en las tareas de denominación cambia durante el ciclo de la vida, presentándose un peor rendimiento en los individuos de más edad (Au et al., 1995), lo que refleja la ruptura de los procesos perceptivos y semánticos.

fluidez verbalUna de las pruebas más comunes para el examen de esta capacidad es el Boston Naming Test (BNT) y la Batería del Lóbulo Parietal. El BNT dispone de datos normativos de diferentes países, edades y diferentes patologías. Un punto importante en las tareas de fluidez es la categoría de la palabra. Las personas con demencia leve obtienen mejor rendimiento denominando animales que nombrando palabras con a partir de una letra indicada, lo que significa que la estructura de categorías influye en los procesos de recuperación (Rosen, 1980). Asimismo, para determinar la capacidad de fluidez verbal, es importante controlar la edad de los participantes. Un efecto del envejecimiento se observa especialmente después de los cuarenta años de edad, con una disminución de la capacidad verbal después de los sesenta (Rodríguez-Aranda y Martinussen, 2006).

En cuanto a la capacidad de denominación, se ha demostrado qu está mediada por diferentes estrategias. Cuando comparamos dos medidas de fluidez verbal, tareas de letra inicial versus letra excluida (palabras que no contienen una letra previamente designada), encontramos que ambas tareas de fluidez verbal implican la capacidad y la velocidad de la articulación. Las tareas de letra excluida son las que involucran más el habla y las funciones ejecutivas (Hughes & Bryan, 2002).

La fluidez verbal es también una medida de inteligencia verbal. En el estudio de Miller (Miller, 1984), compararon la fluidez verbal en dos grupos de pacientes, uno con lesiones focales y otro con demencia. Cuando la inteligencia verbal se introdujo en los modelos de regresión, encontraron que la alteración en fluidez verbal es un fenómeno específico después de lesiones frontales y no es una consecuencia de deterioro intelectual en la demencia.

En cuanto a la evaluación de la fluidez verbal, la prueba más utilizada para medir fluidez verbal es la FAS. La FAS consiste en dos tareas: primero debe generar todas las palabras que se le ocurran empezando con cada letra ‘ F’, ‘A’, ‘ S ‘ (fluidez fonológica) mientras que la segunda tarea consiste en nombrar el mayor número de animales (fluidez semántica). La FAS ha demostrado ser más sensible a los efectos de la educación que de la edad: el número de palabras aumenta a medida que aumenta el nivel de educación, mientras que permanece constante hasta los 60 años (Tombaugh, Kozak, y Rees, 1999). Otros estudios han demostrado que el nivel de educación, pero no la edad o el género, influyen significativamente en la fluidez verbal (Mathuranath et al., 2003).

Correlatos neurales de la tarea de fluidez

Las tareas de fluidez (letras o categorías) se asocian con los lóbulos frontal y temporal. Las tareas de denominación a partir de una letra dada,  presentan una mayor activación en la circunvolución frontal pre-central e inferior izquierda, mientras que las tareas de denominación a partir de una categoría presentan una mayor activación en la circunvolución frontal media izquierda y el giro fusiforme izquierdo. La localización y activación cortical puede ser modulada mediante la variación de la demanda en la tarea de fluidez verbal. La activación del hemisferio derecho es mayor durante un discurso automático, en respuesta a la categoría más aprendida, mientras que la activación del hemisferio izquierdo es mayor en las tareas de fluidez a partir de letras, cuando las demandas dependen de la función ejecutiva (Birn et al., 2010). Por otra parte, el fascículo uncinado muestra una correlación positiva con el Boston Naming Test (Catani et al., 2013).

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Bibliografía:

Au, R., Joung, P., Nicholas, M., Obler, L. K., Kass, R., & Albert, M. L. (1995). Naming ability across the adult life span. Aging, Neuropsychology, and Cognition, 2(4), 300-311. doi:10.1080/13825589508256605

Benton, A. L. (1968). Differential behavioral effects in frontal lobe disease. Neuropsychologia, 6, 5360.

Birn, R. M., Kenworthy, L., Case, L., Caravella, R., Jones, T. B., Bandettini, P. A., & Martin, A. (2010). Neural systems supporting lexical search guided by letter and semantic category cues: A self-paced overt response fMRI study of verbal fluency. NeuroImage, 49(1), 1099-1107. doi:10.1016/j.neuroimage.2009.07.036

Catani, M., Mesulam, M. M., Jakobsen, E., Malik, F., Martersteck, A., Wieneke, C.,… Rogalski, E. (2013). A novel frontal pathway underlies verbal fluency in primary progressive aphasia. Brain, 136(8), 2619-2628. doi:10.1093/brain/awt163

Hughes, D. L., & Bryan, J. (2002). Adult Age Differences in Strategy Use During Verbal Fluency Performance. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24(5), 642-654. doi:10.1076/jcen.24.5.642.1002

Jones-Gotman, M. & Milner, B. (1977). Design fluency: The invention of nonsense drawings after focal cortical lesions. Neuropsychologia, 15, 653-674.

Mathuranath, P. S., George, A., Cherian, P. J., Alexander, A., Sarma, S. G., & Sarma, P. S. (2003). Effects of Age, Education and Gender on Verbal Fluency. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 25(8), 1057-1064. doi:10.1076/jcen.25.8.1057.16736

Miller, E. (1984). Verbal fluency as a function of a measure of verbal intelligence and in relation to different types of cerebral pathology. British Journal of Clinical Psychology, 23(1), 53–57. doi:10.1111/j.2044-8260.1984.tb00626.x

Pendleton, M. G., Heaton. R. K.. Lehman, R. A. W. & Hulihan, D. (1982). Diagnostic utility of  the Thurstone word fluency test in neuropsychological evaluation. Journal of Clinical Neuropsychology, 4, 307-3 17.

Rodriguez-Aranda, C., & Martinussen, M. (2006). Age-Related Differences in Performance of Phonemic Verbal Fluency Measured by Controlled Oral Word Association Task (COWAT): A Meta-Analytic Study. Developmental Neuropsychology, 30(2), 697-717. doi:10.1207/s15326942dn3002_3

Rosen, W. G. (1980). Verbal fluency in aging and dementia. Journal of Clinical Neuropsychology, 2(2), 135-146. doi:10.1080/01688638008403788

Thurstone. L. L. (1938). Primary Mental Abilities. Chicago: Chicago University Press

Tombaugh, T. N., Kozak, J., & Rees, L. (1999). Normative Data Stratified by Age and Education for Two Measures of Verbal Fluency: FAS and Animal Naming. Archives of Clinical Neuropsychology, 14(2), 167-177. doi:10.1016/S0887-6177(97)00095-4

Alteraciones de la atención : TDAH

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OLYMPUS DIGITAL CAMERAEl TDAH es un trastorno del desarrollo que cursa con problemas de atención, hiperactividad e impulsividad.

Los primeros síntomas aparecen sobre los 4 años de edad, son niños inquietos que reclaman la atención de los mayores, tienen rabietas por pequeñas cosas y les cuesta adaptarse a los juegos en grupo. Después hacia los 7-8 años suele empezar el fracaso escolar ya que tienen dificultad para prestar atención en clase, para iniciar y acabar los deberes, molestan a sus compañeros, no guardan el turno , por lo que son rechazados. En la adolescencia disminuye la hiperactividad pero persiste la falta de atención y la impulsividad.Presentan una falta de perseverancia , escasa tolerencia a la frustación, se pueden iniciar en el consumo de drogas y alcohol, pueden presentar trastornos del humor, depresión y baja autoestima.

La prevalencia en la población infantil se situa sobre el 5-10 %, no hay diferencia entre países o grupos étnicos, es más frecuente en varones 6 a 1.

La etiología es desconocida. Hay un componente genético ya que el riesgo que un niño presente TDAH si un padre lo tiene es del 58%. Los factores biológicos (problemas realacionados con la gestación y el parto) y factores ambientales (pobreza, malnutrición, problemática familiar…) no son la causa, únicamente pueden favorecer la aparición de los síntomas y su perpetuación.

a7736_brain-colorCuando el TDAH se asocia a desordenes de conducta como el trastorno negativista desafiante , trastorno disocial o a trastornos del aprendizaje , hablamos de comorbilidad.El trastorno negativista desafiante son niños desobedientes y hostiles con las figuras de autoridad , padres y profesores.Estas conductas están unidas a sentimientos de baja autoestima, labilidad emocional.Los niños con comportamiento disocial se saltan repetidamente los derechos básicos de los demás y de las normas sociales para su edad.Causan daño físico a personas y animales, robos…

Los trastornos del aprendizaje ocurren en todas las materias y son la causa principal de visita a un profesional más que el mal comportamiento.El TDAH se asocia también con ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar , desorden obsesivo-compulsivo, desorden del apetito, de adaptación y tics.

Respecto al consumo de drogas  las personas con TDAH inician el consumo a una edad menor y la evolución hacia la dependencia es más rápida. Por otra parte se ha demostrado que los niños tratados con estimulantes no presentan mayor riesgo de consumo de drogas, es más , hay estudios que evidencian que los niños con TDAH que no recibieron tratamiento presentan un riesgo de abuso de drogas dos veces superior que los niños tratados con estimulantes.

Inhibición de la conducta: tienen  dificultad para inhibir las respuestas a un determinado impulso ( impulsividad ), dificultad para interrumpir una respuesta activada mediante una orden, poca resistencia a la distracción.

Funciones ejecutivas: El fallo para inhibir una respuesta o resistirse a las distracciones  se relaciona con cuatro funciones ejecutivas : la memoria de trabajo no verbal, la interiorización del lenguaje, la autorregulación de los afectos y la reconstitución.

La memoria de trabajo no verbal permite mantener una información en el sistema cognitivo durante la demora que precede la respuesta y analizarla para poder controlar las respuestas subsiguientes .Las personas con TDAH no pueden retrasar las respuestas y no pueden proteger las actividades de la memoria de trabajo de la distracción. Tienen dificultad para imitar conductas nuevas  , para recuperar y mantener en mente la información del pasado antes de emitir una respuesta a un suceso ( función retrospectiva ) esto implica que la persona está menos capacitada para tener en cuenta consecuencias futuras de los sucesos , tienen reducida su capacidad de previsión ( función prospectiva ).Por último tienen una percepción errónea del sentido del tiempo , sus predicciones son menos exactas y organizan mal su tiempo por lo que esperan el último minuto antes de iniciar una acción encaminada a eventos próximos  y perciben los tiempos de espera más prolongados.

La memoria de trabajo verbal o interiorización del lenguaje permite describirse los acontecimientos y reflexionar sobre ellos antes de responder.El lenguaje interiorizado contribuye a la comprensión lectora y el control de la conducta por las normas.

La autorregulación de los afectos permite inhibir y demorar las reacciones emocionales provocadas por los acontecimientos para dar una respuesta más objetiva y racional de los eventos y tener en consideración las necesidades de los demás.

Control motor de la conducta . Los niños con TDAH esploran tocan y manipulan los objetos que entran en su campo visual más que los otros niños, presentan pues un deficit en el control inhibitorio de respuestas motoras.

Atención y Procesos Cognitivos

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No es posible aislar la atención de otros procesos cognitivos como la percepción, memoria, motivación, emoción , inteligencia. Atención y percepción: son para muchos autores lo mismo.

Atención y memoria: no se puede establecer una línea divisoria entre la fase de codificación de la información y el almacenamiento.

Atención y motivación: esta última dirige nuestra atención hacia la información que nos resulta más interesante. La motivación también influye en nuestro capacidad de prestar atención. Por ejemplo los niños con déficit de atención pueden tener el mismo rendimiento que sus compañeros si la tarea es nueva o motivadora (SLUSAREK, VELLING, BUNK, & EGGERS, 2001).

Atención y emoción: nuestros sentimientos ante determinados estímulos  contribuyen de manera importante a la hora de fijar nuestro foco de atención .

Atención e inteligencia: las personas con mayor capacidad intelectual también tienen mayor capacidad de atención.

Atención y dieta: los niveles de azucar en sangre influyen en el rendimiento atencional y cognitivo (Nilsson, Radeborg, & Björck, 2012).

Existen tres fases en el proceso de atención.

La primera fase o de captación de la atención se produce por cambios en la estimulación ambiental o cuando se inicia una nueva tarea. Se orientan los receptores sensoriales , vista y oído hacia la fuente de estímulo y luego se activan las estrategias adecuadas para realizar la tarea.

La segunda fase o de mantenimiento ocurre a los 5 segundos y consiste en permanecer atento al estímulo durante un determinado periodo  de tiempo. Cuando hay un décit de atención resulta difícil mantenerse atento a la tarea.

La tercera fase o cese de la atención es cuando dejamos de prestar atención al estímulo  porque es repetitivo o nos habituamos a él o cuando lo hemos automatizado debido a la práctica continuada.

La atención se caracteriza por la amplitud, intensidad , desplazamiento de la atención y control.

La amplitud  hace referencia a la cantidad de información que podemos captar a la vez y a la cantidad de tareas que se pueden realizar a la vez.La amplitud se puede aumentar con la práctica o determinadas estrategias.Hay personas que pueden realizar dos tareas a la vez.

La  intensidad es la cantidad de atención que prestamos a un estímulo, no es siempre la misma y está relacionado con el nivel de alerta, a menor alerta menor tono de atención , a mayor alerta mayor tono  hasta alcanzar un punto máximo a partir del cual aunque aumentemos el estímulo ya no aumenta la atención.

Desplazamiento de la atención consiste en cambiar la atención de un estímulo a otro, la rapidez con la que cambiamos es un signo de flexibilidad de la atención, cambios demasiado rápidos pueden impedir captar toda la información.

Control de la atención , la atención puede ser libre cuando no se dirige a ningún fin específico o controlada cuando se dirige a un fin específico.

Bibliografía

Nilsson, A., Radeborg, K., & Björck, I. (2012). Effects on cognitive performance of modulating the postprandial blood glucose profile at breakfast. European Journal of Clinical Nutrition. doi:10.1038/ejcn.2012.80

SLUSAREK, M., VELLING, S., BUNK, D., & EGGERS, C. (2001). Motivational Effects on Inhibitory Control in Children With ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(3), 355–363. doi:10.1097/00004583-200103000-00016

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Desarrollo de la atención en el niño

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Las capacidades atencionales siguen una curva de maduración en paralelo con la maduración cerebral. Cuanto más maduro es el cerebro más capacidad atencional tiene. Aunque cuanto más complicado es un trabajo más recursos cognitivos son necesarios. A veces el niño  no ha desarrollado las competencias necesarias para realizar lo que le pedimos. Para cada momento del desarollo hay un techo atencional porque el desarrollo de la atención corre paralelo a la maduración cerebral.

En el desarrollo del cerebro humano hay hitos que vale la pena conocer. El cerebro multiplica por cuatro su peso desde el nacimiento hasta la edad adulta hacia los 30 años y despues empieza el declive. El proceso de mielinización durante la infancia permite aumentar la velocidad de la transmisión neuronal  lo que supone una disminución del tiempo de reacción del niño para los trabajos que requieren atención. Hasta la adolescencia no se han desarrollado totalmente las zonas corticales frontales. Las funciones ejecutivas dependen de la zona cortical frontal. Y la atención selectiva es necesaria para el aprendizaje de nuevas materias.

A los 3 años el niño tiene capacidad para controlar sus movimientos oculares y encontrar un solo estímulo visual entre varios. Hacia los 4 años el niño es capaz de pasar de la atención focalizada a la sostenida. A partir de 7 años el niño pone en marcha  una estrategia sistemática de exploración visual  aunque la eficacia depende mucho del nivel de dificultad y de las discrepancias  y similitudes entre los estímulos. La atención dirigida mejora entre los 6 y 11 años después se estanca hasta la adolescencia. La memoria de trabajo viso-espacial se desarrolla significativamente desde la adolescencia hasta la edad  adulta.

Para medir la atención hay multitud de test desarollados a partir de los trabajos sobre lesiones del lobulo frontal. La tarea de clasificación de cartas de Wisconsin (WCST), desarrollada por Grant y Berg, ha sido una de las pruebas más utilizadas en la valoración de la atención ejecutiva. En el articulo de Periáñez  y Barceló (2001), sobre la adaptación española del test de Wisconsin  nos explican de manera didáctica todas las dificultades a la hora de validar un test. Os recomendamos su lectura. Cuando se pasan pruebas de atención es importante que el “setting” sea el correcto. Antes de hacer un test para medir la atención es preciso estudiar el estado de alerta y vigilancia del niño. Un niño que no ha dormido bien siempre tendrá un rendimiento atencional más bajo. Es importante tener en cuenta la edad del niño antes de dar por fallida una prueba. Es necesario revisar la motricidad del niño si falla en alguna prueba   . Por ejemplo la frecuencia de omisión en un trabajo de búsqueda visual puede ser consecuencia de un nistagmus. O puede deberse a patología relacionada con la atención.

El déficit de atención con o sin hiperactividad es la  primera causa de consulta en neuropsicología. El déficit de atención sin hiperactividad es más frecuente en niñas. El déficit de atención sin hiperactividad cuesta de diagnosticar antes de la adolescencia  sobretodo si se trata de niños con alto potencial de inteligencia y esto les permite compensar en parte sus dificultades. El niño con déficit de atención se muestra  muy sensible a las interferencias mientras trabaja. Si un estímulo más atractivo aparece mientras está realizando un trabajo, el niño ” olvida ” este trabajo.

El niño con déficit de atención presenta dificultad para mantener un esfuerzo mental e iniciar un trabajo en el momento que corresponde. El niño con déficit de atención presenta dificultad para repartir la atención entre dos trabajos como escuchar y tomar notas  a la vez. Es desorganizado y puede perder sus objetos personales lo que a veces se interpreta como un comportamiento realizado voluntariamente para saltarse las reglas. A nivel emocional puede presentar ansiedad y tendencias perfeccionistas lo que los enlentece todavía más.

Existen diferentes tipos de atención según el marco conceptual que utilizemos:

a. sostenida ( visual y  auditiva )

b. selectiva ( visual y auditiva )

b.1. selectiva   viso-espacial ( visual )

c. atención dividida ( visual y auditiva )

Bibliografía

Grant DA, Berg EA. A behavioral analysis of degree of reinforcement
and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card sorting
problem. J Exp Psychol 1948; 34: 404-11.

Periáñez JA, Barceló F. [Madrid adaptation of the Wisconsin card sorting test:a comparative study of internal consistency]. Rev Neurol. 2001 Oct 1-15;33(7):611-8. Spanish.

Introducción a la Neurociencia

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¿Cuáles son los fundamentos de la conciencia y la mente humanas? ¿Cómo percibimos el entorno y adaptamos nuestra conducta a él? ¿Porqué sentimos emociones? ¿Cuáles son las causas de los trastornos neurológicos y psiquiátricos?

Todas estas, y muchas más, son preguntas que la neurociencia intenta responder. ¿Pero, qué entendemos por el término neurociencia?

A modo general, la neurociencia es la disciplina científica que estudia el sistema nervioso (SN), ese complejo entramado de células y nervios compuesto en su mayor parte por neuronas y glia. Evolutivamente, el SN aparece básicamente como una respuesta a la necesidad de los animales de desplazarse para encontrar alimento e huir de los depredadores. De este modo, el desarrollo del SN se basó en el control motor guiado por sistemas sensoriales que, en entornos complejos, permitían captar las características del medio ambiente. En humanos hablamos de representaciones mentales de la realidad exterior e interior, útiles para predecir los acontecimientos externos, adaptar el comportamiento, y predecir el impacto de nuestras acciones.

Pero hablar de neurociencia como disciplina en sí misma es complicado, dados los múltiples puntos de vista que pueden adoptarse, con lo que seria más correcto pensar en la neurociencia como una aproximación multidisciplinar al estudio del SN. Biólogos, químicos, físicos, fisiólogos, anatomistas, genetistas, psicólogos, médicos, y un largo etcétera, trabajan conjuntamente para entender la estructura y función de tan complejo sistema, centrándose en diferentes niveles de análisis, entre los que podemos encontrar:

  • Neurociencia molecular: estudia la bioquímica del SN.
  • Neurociencia celular: estudia el tipo y función de las diferentes neuronas; cómo se conectan, desarrollan y funcionan.
  • Neurociencia de sistemas: estudia el funcionamiento de los diferentes sistemas sensoriales, motores, ejecutivos, emocionales, etc.
  • Neurociencia cognitiva: estudia cómo los sistemas producen los comportamientos y funciones cognitivas.
  • Neurociencia clínica: estudia las patologías del SN y sus alteraciones en la conducta del ser humano.

Los métodos de estudio que usa la neurociencia varían según el nivel de análisis en el que se trabaje. Entre los métodos que usa la neurociencia de sistemas/cognitiva y clínica, podemos encontrar:

  • Métodos conductuales: tiempo de reacción y cuantificación de respuestas, como pruebas del procesamiento cerebral de ciertos estímulos.
  • Eye Tracking: en el estudio de procesos cognitivos como la percepción visual o el procesamiento del lenguaje escrito.
  • Técnicas de neuroimagen:
Estructurales, como el TAC (rayos-X) o la MRI (resonancia magnética).
Funcionales, como la fMRI (resonancia magnética funcional), el PET o el SPECT (ambos utilizan marcadores radioactivos). Sin embargo la técnicas de neuroimagen siguen generando mucha controversia científica. Por ejemplo, en el estudio publicado en 2012 de Leo se observa que muchos de los pacientes con TDAH de los estudios de neuroimagen ya habian tomado medicación durante meses o años antes de pasar por la RMN. En consecuencia esto invalida los resultados de los estudios porque no sabemos si los cambios encontrados son una consecuencia de la medicación o un problema intrínseco a la patología. Este es uno de los problemas más importantes en neuroimagen, y es una de las razones que no nos permiten utilizar la neuroimagen como herramienta diagnostica.
  • Métodos de registro electromagnético: EEG (electroencefalografía)
y MEG (magnetoencefalografía).
  • Técnicas de modulación de la actividad cerebral:
TMS (Estimulación magnética transcraneal) y
tDCS (Estimulación transcraneal por corriente directa).

La combinación de datos procedentes de estudios que utilizan técnicas y paradigmas experimentales diversos es clave en la comprensión de la estructura y funcionamiento del SN y del cerebro en particular, y su relación con la conducta humana.

Bibliografía

Leo, Jonathan; Cohen, David  Broken brains or flawed studies? A critical review of ADHD neuroimaging research. Journal of Mind and Behavior, Vol 24(1), 2003, 29-56.

Tratamiento psicológico del TDAH: Economía de fichas y costo de respuesta.

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  • El tratamiento psicológico es uno de los pilares del tratamiento del TDAH.  Aunque no todos los tratamientos tiene la misma eficacia. La psicoterapia tipo psicoanalítica o psicodinámica no ha mostrado eficacia en ningún tipo de TDAH.
  • La psicoterapia cognitivo-conductual que intenta modificar las emociones, los sentimientos y los actos para cambiar la forma de pensar es útil en niños con   ansiedad , depresión o baja autoestima pero no sistematicamente en TDAH. Uno de los tratamientos psicológicos que se utiliza es el programa de fichas y costo de respuesta. El programa de fichas consiste en premiar con fichas las conductas correctas y al final del día o de la semana intercambiarlas  por privilegios o premios. El costo de respuesta consiste en dar un número de fichas al principio de la clase y castigar con la perdida de fichas las conductas incorrectas. Al final de la clase se pueden cambiar las fichas por privilegios o premios acordados previamente. En el estudio de Siniatchkin et al., se estudia si el coste de  respuesta y el programa de fichas (RCT) en el ámbito de un campo de entrenamiento de verano puede ser un tratamiento eficaz para el TDAH y si tiene una traducción en la neuroplasticidad del cerebro. Una de las hipótesis de trabajo es que el entrenamiento intensivo con RCT influye en las redes cerebrales responsables de los síntomas del TDAH. La resonancia magnética funcional (fMRI) se llevó a cabo en 12 niños con TDAH antes y después del programa de RCT y en 12 niños sanos control dos veces.  En la resonancia magnética funcional, se utilizó un paradigma Go / No-Go para investigar la influencia del RCT en la atención y la impulsividad. La condición de No-go sólo reveló una activación débil en la parte dorsal del cortex cingulado anterior (ACC), parietal y del cortex prefrontal dorsolateral (DLPFC) antes de la formación con RCT en los niños con TDAH en comparación con niños sanos. Sin embargo, esta activación en estas regiones del cerebro fue significativamente más pronunciado después de la entrenamiento con RCT. Este aumento en la respuesta hemodinámica no puede atribuirse simplemente a la repetición de la medición ya que el efecto no se observó en niños sanos. El aumento de la respuesta hemodinámica en el córtex prefrontal dorsolateral derecho y el cortex cingulado anterior se asoció significativamente con una reducción en la variabilidad del tiempo de respuesta y los síntomas clínicos en pacientes con TDAH. Después del entrenamiento con RCT, los niños con TDAH tienen una activación más pronunciada de las estructuras corticales que están típicamente relacionados con la monitorización de respuesta y el autocontrol. El estudio parece indicar que los niños con TDAH aprendan más control cognitivo en una tarea de ejecución continua, como fue revelado por los resultados neuropsicológicos y de resonancia magnética funcional.
  • Los tratamientos no farmacológicos útiles en TDAH son la psicoeducación y el entrenamiento de los padres para modificar  la conducta del niño.
  • Se precisa apoyo en el colegio y es importante el entrenamiento en manejo de situaciones y habilidades sociales en estos niños.
  • La psicoeducación consiste en dar  información a los padres sobre el TDAH, la medicación, los efectos secundarios, conocer otros padres con problemas similares, charlas,   talleres, campamentos de verano  o  actividades extraescolares supervisadas por expertos.
  • Para el manejo de contingencias o situaciones se aplica un sistema de puntos y recompensas basados en las conductas diarias del niño. Los puntos al final del día se  pueden canjear por privilegios o cosas previamente acordadas. El objetivo del sistema de puntos es que el niño vea que recibe más atención cuando hace cosas positivas que cuando hace negativas.
  • Se les enseña a entender y aplicar las reglas del juego , aceptar las consecuencias,   no abandonar el juego y no culpar a los demás.
  • El apoyo en el colegio consiste en favorecer que el niño atienda en clase y sentarlo cerca del profesor, lejos  de niños que le puedan distraer. Es útil utilizar una agenda escolar para que apunte sus tareas y que entre padres y profesor le ayuden a  organizarse y le controlen. Hoy en día hay colegios que cuelgan los deberes en la web. Para controlar la hiperactividad el profesor puede mandarle que requieran  moverse como : escribir en la pizarra, hacer recados fuera de clase, que se levante a la papelera , o ir al baño. El profesor debe mantener una rutina predecible , acercarse al niño y hablarle individualmente, supervisarle con frecuencia , facilitarle tiempo extra.
  • Los padres deben definir reglas claras : decir “ordena” no sirve ,hay que decir: deja los calcetines en la cesta, los zapatos en el armario, el pijama debajo la almohada.
  • Se deben tomar al niño por los  hombros, mirarle a los ojos y luego decir la orden con claridad, se pueden escribir las reglas en una cartulina.
  • Los padres deben dividir las tareas en pasos   menores, “recoger la mesa ” es : vacía la basura de los platos,   mete los platos en lavavajillas…
    •  Intentar modificar la conducta del niño: establecer metas razonables , preparar las cosas para el colegio primero solo que preparen la cartera , otro día la cartera y la ropa  , e ir aumentando succesivamente.
    • Hay que felicitar al niño a menudo por obtener metas intermedias y hay que ser preciso no sirve decir ” que bueno has sido ” hay que decir ” que bien has estado sentado ” …
    • Hay que definir el problema de forma positiva  no decir “que   desordenado eres ” sino intentar y ayudarlo a que deje el material en su sitio
    • Reforzar los comportamientos adecuados : elogiar de forma inmediata , combinarlo con una sonrisa, una  palmadita..no preocuparse por “malcriarlo”  , estos niños necesitan más elogios que el resto de niños ya que reciben muchas criticas
    • No añadir una coletilla negativa como ” que bien lo has hecho, ya podrías hacerlo así cada día “, hay premiar cada uno de sus logros  aunque sean pequeños
    • La mejor opción en niños con TDAH  para reforzar las conductas adecuadas son los ELOGIOS y en algunos casos las pequeñas recompensas tangibles  ( cromos, figuritas.. que gusten a los niños)
    • Estos niños reciben críticas constantes, tienen baja autoestima y falta de confianza por lo que los padres deben esforzarse en elogiarles
    • Hay que elogiar comportamientos que impliquen un esfuerzo de atención y actividades que tengan que estar quietos ,leer,colorear…
    • Se puede enseñar a los niños a reforzar las situaciones positivas por si mismos deben decir en voz alta   “he hecho un buen trabajo “
    • Tambien hay las recompensas no materiales : ir a un sitio solo ( sin hermanos ) con los padres se sienten   ” mayor e importante “
      • Aumentar la   disciplina : las consecuencias deben ser inmediatas tras saltarse las normas, sino se olvidan, no conectan la acción con la consecuencia
      • Para ayudar a obedecer a un niño , tiene que conocer las normas y  ser claras ” no pegues ” en vez de ” se bueno”
      • Avisarle con antelación , repetir la orden ( sin tono de aburrimiento ), llevarle de la mano donde tenga que   cumplir la orden
      • Se le puede ayudar a realizar la acción pero tiene que ser él que la haga, animarle mientras lo hace y NUNCA con sarcasmo
      • Se puede usar “el tiempo fuera ” que es sentarlo en un sitio aburrido ( pasillo ) debe estar callado tantos minutos como años tenga, luego debe decir porque se le ha castigado , si no quiere decirlo , deberá permanecer sentado y callado oto minuto más, hasta que ceda .Enseña al niño a predecir que comportamientos tendrán consecuencias negativas y aprenderá a obedecer antes del “tiempo fuera”, cuando se cuente hasta tres.
      • En situaciones que no son importantes ni peligrosas como acabarse la cena a veces hay que ceder para evitar una explosión del niño
      • En situaciones que no son peligrosas pero si importantes hay que escuchar al niño incluyendo la palabra ” me preocupa ” , me preocupa que si no vas a dormir mañana llegarás tarde al cole y se invita al niño a llegar a una situación mutuamente satisfactoria  .
      • Los padres pueden promover juegos y actividades que estimulen la atención y disminuyan la impulsividad, juegos al aire libre o juegos de mesa.
      • Los videojuehos y la TV no mejoran la atención ya que son mensajes rápidos y cortos especialmente diseñados para captar la atención que no permiten pensar en ellos   ni volver atrás y pueden entorpecer la imaginación de los niños
      • Los juegos electrónicos tienen un ritmo rápido y los niños pretenden que la vida real siga este ritmo , sino se aburren y estan inquietos lo que no conviene en niños con TDAH
  • Si quieres seguir leyendo sobre el tratamiento del TDAH te recomendamos: tratamiento farmacológico.
Bibliografía 
Siniatchkin M, Glatthaar N, von Müller GG, Prehn-Kristensen A, Wolff S, Knöchel S, Steinmann E, Sotnikova A, Stephani U, Petermann F, Gerber WD. Behavioural Treatment Increases Activity in the Cognitive Neuronal Networks in Children with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Brain Topogr. 2012 Mar 4.


Tratamiento del TDAH : tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina.

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  • El tratamiento del TDAH es multimodal. Se utilizan tanto la medicación como la psicoterapia. Uno de los fármacos más empleados es el metilfenidato. Es un fármaco estimulante del cerebro.
  • El  tratamiento con estimulantes (metilfenidato) aumenta la dopamina en el   cerebro. El tratamiento con medicación no  estimulante (atomoxetina) aumenta la noradrenalina en el cerebro.
  • El tratamiento con medicación tiene como finalidad elevar el nivel de actividad cerebral y el nivel de alerta del sistema nervioso central. Uno de los problemas típicos de estos niños es tener dificultades importantes para arrancar por la mañana. Su cerebro aun está “dormido” cuando ellos se acaban de despertar. Muchas madres comentan lo complicado que es salir a tiempo por la mañana de casa. Y en los adolescentes uno de sus mayores problemas académicos es la colección de partes por llegar tarde a primera hora de la mañana. Este tema suele crear mucha crispación en los profesores y los padres, que suelen interpretar esta actitud como un desafío del adolescente hacia las normas.
  • Estos fármacos se parecen en la  estructura a los neurotransmisores (dopamina , adrenalina ) por lo que imitan su efecto.
  • El mecanismo de acción de los estimulantes en el cerebro es variable. Este es un punto importante. La motivación del niño con respecto al tratamiento es fundamental. Aunque demos estimulantes, si el niño en clase sigue mirando por la ventana en vez de prestar atención a la pizarra, no será efectivo el tratamiento en clase.
  • Los estimulantes bloquean el  transportador de dopamina y noradrenalina; asi aumentan estos neurotransmisores en el espacio entre las neuronas.
  • Habitualmente los estimulantes  producen una sensación de alerta, euforia, mejoran la capacidad de prestar atención de manera sostenida a una tarea, mejoran la atención selectiva, reducen la fatiga y aumentan la confianza.
  • En el estudio de Konrad et al., se estudia el efecto de la medicación sobre los niños con TDAH. Los resultados indican una mejora lineal en el nivel de alerta, capacidad de concentrarse y en atención sostenida atención. Los resultados también indican que las funciones atencionales se ven influidas por la dosis  de metilfenidato. La dimensión de intensidad de las funciones es mejor con dosis más altas. Mientras que las funciones ejecutivas son mejores con dosis moderadas. El estudio concluye que hay que intentar encontrar una dosis óptima para el tratamiento de los déficits atencionales en cada niño en función del perfil de sus síntomas.
  • El ” Efecto paradójico ” de los estimulantes ocurre en los pacientes hipercinéticos. Este efecto consiste en que los estimulantes producen calma,  disminuyen la hiperactividad y mejoran  el comportamiento. Es paradójico que un estimulante los calme. Muchas veces estos niños se convierten en adictos a las bebidas estimulantes porque sienten que les calman. En los adultos suele pasar lo mismo con el café.
  • La medicación estimulante no produce adicción.  De hecho muchos niños suelen olvidarse tomar la medicación por la mañana. Los maestros suele ser quienes más notan si el niño ha tomado la medicación por la mañana. Siempre es importante hablar con el tutor responsable del alumno para determinar al inicio de un tratamiento si este está siendo efectivo.
  • Los estimulantes (metilfenidato)  alcanza su pico plasmático entre 1-2 horas tras la administración y la mejoría clínica dura entre 4 y 6 horas. Por esa razón en el mercado existen presentaciones de liberación retardada. En este tipo de pastillas, la medicación va a ser liberada al cuerpo poco a poco durante todo el día.
  • El metilfenidato se metaboliza en el hígado y se elimina totalmente por orina en 12-24h.  Es recomendable realizar analítica de sangre para ver el estado del hígado y de los riñones, que son los dos órganos que más trabajan para limpiar al cuerpo.
    • El  tratamiento es fundamental tomarlo cada día, incluidos fines de semana y   vacaciones
    • El tratamiento con estimulantes  no solo no aumenta el riesgo de abuso de sustancias, sino que lo disminuye
    • Numerosos estudios demuestran que la prevalencia de abuso de sustancias en niños con TDAH tratados con estimulantes es menor  que en los niños no tratados
    • Si se decide un periodo sin  medicación es mejor en época de baja exigencia académica y social , por ejemplo ,  en verano pero no durante los campanentos
    •  Si no se tolera  la medicación estimulante existe un fármaco   no estimulante aprobado para el tratamiento del TDAH  : ATOMOXETINA
    • La atomoxetina inhibe el transportador presináptico de noradrenalina
    •  ( NA ), aumenta pues los niveles de NA y dopamina en la corteza prefrontal
    • La atomoxetina no aumenta el  nivel de NA y dopamina en las zonas del cerebro que se ocupan de la respuesta a sustancias de abuso ( nucleus accumbens )
    • La atomoxetina no aumenta el nivel de NA y dopamina en las zonas del cerebro implicada en el control de movimientos y tics  ( nucleo estriado )
    • La atomoxetina tiene eficacia  sobre el TDAH sin afectar las zonas implicadas en la adicción,en los  tics y sin  producir efectos euforizantes
    • La atomoxetina se administra via oral, se metaboliza en el hígado y tiene una vida media plasmática de 4h en metabolizadores rápidos
    • Los efectos adversos son leves y mejoran a los pocos días de tratamiento : ligera pérdida de peso y mínima  alteración en la estructuradel sueño
      • Los   fármacos no estimulantes no tienen potencial de abuso y no produce efecto   euforizante si se toma más dosis
      • La atomoxetina mejora los síntomas de inatención , impulsividad e hiperactividad durante 24h
      • La atomoxetina se puede tomar una vez al día , su acción es homogénea sin sensación de “subida “
      • Los antidepresivos   tricíclicos  ( ADT ) se utilizan cuando   no son eficaces los fármacos estimulantes y lo no estimulantes
      • Los ADT bloquean la recaptación de   NA y también bloquean otros receptores por lo que producen efectos  secundarios
      • Los efectos secundarios son sedación, boca seca, visión borrosa , estreñimiento, hipotensión postural y arritmias
      • El efecto de los ADT se mantiene   todo el día aunque tarda varias semanas en producirse
      • La retirada de los ADT debe ser gradual para no provocar un bloqueo de primer grado  ( déficit en conducción de los impulsos en el corazón )
      • Los IMAO  no se utilizan en niños por el riesgo de  crisis hipertensiva si se toman alimentos con tiramina  ( queso, pescado, fruta madura como el plátano…   )
      • La fluoxetina ( inhibidores   selectivos de la recaptación de serotonina ) no se usa en niños a no ser que tengan depresión comórbida  y deben asociarse con estimulantes o atomoxetina

 

Bibliografía:
Konrad K, Gunther T, Hanisch C, Herpertz-Dahlmann B. Differential effects of methylphenidate on attentional functions in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Feb;43(2):191-8.