Estrategias para profesores con alumnos con TDAH: ¿cómo empezar las clases?

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  • Los alumnos con TDAH tienen unas necesidades especiales en el aula debido a sus dificultades. aunque no todas las estrategias funcionan es importante conocerlas. El departamento de Educación de EEUU tiene en su web un buen informe sobre educación y TDAH.
  • En este blog revisaremos algunos puntos de este informe y intentaremos entender como se relacionan con las dificultades de estos alumnos.
  • La manera en como damos la información a los alumnos o en como planteamos la clase es muy importante.
  • El primer punto que nos plantea el informe es de dar al alumno la estructura de la tarea que tendrá que aprender ese día. Y además añadiría el tiempo que dedicaremos a cada bloque de información. Los alumnos con TDAH ( aTDAH ) tienen dificultades en planear y ejecutar cualquier tarea. Si les damos el planning de la tarea puede que se creen su propia estrategia para llegar a buen puerto.
  • El control ejecutivo se puede definir como un conjunto de funciones cognitivas superiores que organizan y regulan la conducta dirigida a un objetivo. Estas funciones son los procesos de planificación, el control de las interferencias mediante la capacidad de inhibir (“inhibition”), la memoria de trabajo (“working memory”), la capacidad de cambiar de tarea (“shiting”) y la coordinación y evaluación de todas estas tareas en tiempo real (“updating”). Todas estas tareas dependen en gran parte del lóbulo frontal del cerebro.
  • El segundo punto que plantea es hacer resumenes de las lecciones anteriores de manera sistemática. Recordemos que los “aTDAH” se despistan con una mosca. Suelen tener muchas lagunas de las cuales no son conscientes. Una buena estrategia es hacer que otros alumnos resuman las lecciones anteriores y hacer que el “aTDAH” repita ese resumen para toda la clase o tenga que escribir un resumen para todos.
  • El tercer punto es definir exactamente que esperamos que aprenda de esa lección. Definir los puntos claves. Recordemos que estos alumnos tienen problemas para secuenciar la información. Una buena estrategia es tener unas fichas en clase donde los puntos claves estén secuenciados por días o temario. Luego le damos las fichas y tiene que ordenarlas de manera secuencial y lógica. Se puede plantear hasta como un juego. La habilidad de secuenciar es uno de los pilares de la reeducación en los problemas de TDAH.
  • El cuarto punto es dejar claro que conductas están  permitidas durante las clases. Este es un punto delicado para el maestro y el alumno. En primer lugar hay que especificar que las necesidades de movimiento en un hiperactivo son altas. Hay que darle un poco de cancha y permitirle salir de clase para ir a buscar fotocopias. Una estrategia es pedirle al “aTDHA”  que nos ayude en las tareas de repartir fotocopias o similares. así el se mueve y tiene la sensación de no estar perdiendo el tiempo.
  • El quinto punto es especificar por adelantado el material necesario para realizar la tarea. Hace unos días un profesor nos explicaba que un alumno con TDAH se dejaba sistemáticamente el libro de su asignatura en casa. Era el libro “maldito”. Al final el tema se resolvió con una alarma en el móvil del alumno recordando que día tenía que traer el libro.
  • El último punto es intentar simplificar las instrucciones,  opciones y programas. Los “aTDAH” suelen tener una memoria de trabajo pobre. Si la lista es muy larga al final se aburren y desconectan. Una buena estrategia es cursos con niños pequeños es tener un panel donde se apuntan las tareas que se acaban de manera colectiva, así el niño despistado se puede ubicar en el tiempo y tiene una guía de lo que debería estar haciendo en ese momento.

Bibliografía

Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager TD.The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex “Frontal Lobe” tasks: a latent variable analysis. Cogn Psychol. 2000 Aug;41(1):49-100.

Comorbilidad en el TDAH: Epilepsia

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  • En el estudio de Han et al,. el 42,2% de los niños con epilepsia fueron diagnosticados con TDAH.
  • Se observa que cuanto antes es el inicio de la epilepsia, mayor es la frecuencia de la comorbilidad con el TDAH.
  • Se observa que cuanto más largo es el período en que toman los fármacos antiepilépticos, mayor es la prevalencia de la comorbilidad del TDAH.
  • Se observa que los niños epilépticos que recibieron una combinación de fármacos antiepilépticos tenían una mayor prevalencia del TDAH.
  • Se observa que el TDAH es más frecuente en los niños con algunos tipos específicos de epilepsia, como el síndrome de Lennox-Gastaut, la epilepsia generalizada tónico-clónica, y la epilepsia multifocal con descargas epilépticas en el registro del EEG.
  • La conclusión del estudio es que el TDAH se presenta con frecuencia en niños con epilepsia. Los factores asociados para niños con epilepsia de tener un mayor riesgo de TDAH incluyen la edad de inicio de la epilepsia, los tipos de convulsiones, el tipo de descargas en el EEG, y los tipos de los fármacos antiepilépticos.
  • En el estudio de Bechtel et al., se observa que tanto los pacientes con epilepsia+TDAH así como el grupo de TDAH simple presentan peores resultados en las tareas con alta carga cognitiva en comparación con los controles sanos.
  • Ambos grupos presentan un mejor desempeño con la medicación (metilfenidato) llegando casi a los niveles normales.
  • A nivel funcional, ambos grupos de pacientes mostraron reducciones similares de la activación en la RMNf en todas las partes pertinentes de la red funcional de la memoria de trabajo en comparación con los controles sanos.
  • Si te interesa seguir leyendo te recomendamos:comorbilidad del TDAH: Trastornos del Humor.

Bibliografía

Bechtel N, Kobel M, Penner IK, Specht K, Klarhöfer M, Scheffler K, Opwis K, Schmitt-Mechelke T, Capone A, Weber P. Attention-deficit/hyperactivity disorder in childhood epilepsy: a neuropsychological and functional imaging study. Epilepsia. 2012 Feb

Han Y, Qin J, Jiang YW, Chen J, Ji XN, Lin Q. [Co-morbidity of attention deficit hyperactivity disorder in children with epilepsy]. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2012 Feb;14(2):89-92. Chinese.

 

Comorbilidad del TDAH : trastornos del humor

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  • Los ” Trastornos del humor ” incluyen la depresión,  la distimia, y la enfermedad   bipolar.
  • Debido al fracaso escolar, problemas con los amigos, discusiones con los padres por malas notas y mal comportamiento son frecuentes los síntomas  depresivos  en niños con TDAH.
  • La depresión también afecta a los  niños con síntomas a veces parecidos a los adultos pero también con síntomas  específicos y diferentes según la edad. Un equivalente depresivo en la infancia es la irritabilidad.
  • En el estudio de Bretón et al., con 75 niños canadienses se observa que uno de cada dos jóvenes ha repetido un año escolar. En su muestra de población infantil alrededor del 60% de los niños con depresión de entre 6-11 años se derivan a los servicios de psiquiatría infantil por trastornos de conducta.  El 71% de los niños en este grupo de edad tiene un trastorno depresivo comórbido con un trastorno de conducta. La ideación suicida se ha extendido en la población infantil (71%) así como en la población adolescente, tanto los niños (72%) y niñas (85%). Los problemas de relación entre padres e hijos se observan en la mayoría de la muestra aunque con una mayor prevalencia entre las adolescentes.
  • La depresión hay que diagnosticarla  a tiempo y tratarla adecuadamente. La  medicación y la psicoterapia suelen ser parte del tratamiento.
  • Antes de cumplir los 19 años,  1 de cada 5 adolescentes tendrá un episodio depresivo.
  • Menos del  50% de los niños son tratados adecuadamente para la depresión y los padres subestiman los  síntomas.
  • El suicidio es la tercera causa de  muerte en jóvenes entre 10 y 24 años.
  • En adultos la depresión tiene un  doble origen : genético + factor desencadenante.
  • La frecuencia de la depresión es  igual en ambos sexos antes de la pubertad después es casi el doble en  mujeres.
  • Los niños con depresión suelen  estar enfadados o irritables más que tristes.
  • Los niños con depresión hablan de la muerte o dicen que si les pasara algo a sus padres o les perdieran,  no les importaría mucho.
  • El tratamiento para la depresión consiste en medicación ( inhibidores de recaptación de serotonina ) y psicoterapia.
  • En el estudio de Emslie et al., la fluoxetina (ISRS) parece ser bien tolerada y eficaz para el tratamiento agudo del trastorno depresivo mayor en niños y adolescente. La fluoxetina es el único antidepresivo que ha demostrado su eficacia en dos estudios clínicos controlados con un grupo control con placebo.
  • La medicación (ISRS) no funciona como una droga, no crea dependencia  y no daña el cerebro, es segura y efectiva. Es importante entender que como cualquier fármaco se debe de dar a las dosis correctas.
  • El riesgo de no tratar la depresión ( suicidio, abuso alcohol, drogas…) es mayor que el riesgo de tomar antidepresivos.
  • Si la toma del tratamiento se retrasa a la edad adulta, los síntomas son mas graves y difíciles de tratar.
  • Los antidepresivos tardan varias semanas en hacer efecto y es necesario ajustar la dosis al mes de tratamiento.
  • Necesitamos un periodo  de estabilidad para retirar tratamiento no debe retirarse con solo mejoría de síntomas.
  • Es recomendable mantener el tratamiento aproximadamente 9 meses desde el final de síntomas y retirarlo progresivamente. Es necesario hacer psicoeducación con la família , explicar el trastorno y dar pautas de comportamiento.
Bibliografía
Breton JJ, Labelle R, Huynh C, Berthiaume C, St-Georges M, Guilé JM. Clinical characteristics of depressed youths in child psychiatry. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012 Feb;21(1):16-29.
Emslie GJ, Heiligenstein JH, Wagner KD, Hoog SL, Ernest DE, Brown E, Nilsson M, Jacobson JG. Fluoxetine for acute treatment of depression in children and adolescents: a placebo-controlled, randomized clinical trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002 Oct;41(10):1205-15.


Clínica del TDAH: ¿Afectan los biorritmos a los síntomas del TDAH?

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  • Los ritmos circadianos pueden afectar tu estado de alerta, el rendimiento cognitivo y la memoria a corto plazo. En condiciones normales, estos ritmos se sincronizan con el ciclo día/noche. Por ejemplo el pico de la melatonina se da de noche y condiciona el ritmo de secreción de cortisol durante el  día.
  • En los niños con TDAH, los síntomas pueden variar a lo largo del día de forma considerable.
  • Todos estos ritmos son impulsados por un marcapasos circadiano central  que se  encuentra en el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo.
  • En el estudio Imeraj et al., se intenta estudiar las  fluctuaciones de los síntomas del TDAH en  relación con los ritmos circadianos. Se parte de la hipótesis que los ritmos de secreción del cortisol pueden estar alterados en estos niños. En el estudio se toman muestras de saliva durante el día y se comparan entre diferentes grupos de pacientes grupo TDAH + TDN, grupo de TDAH solo y el grupo de control. (TDN: trastorno desafiante negativista)
  • La respuesta de cortisol por la mañana no fue significativamente diferente entre los grupos. Los perfiles de cortisol durante día si que muestran diferencias entre grupos.
  • El subgrupo de TDAH mostró una pendiente en la curva de cortisol más plana en el horario de la mañana que se corresponde a un bajo arousal/activación y una aumento de la activación por la tarde.
  • El subgrupo de TDAH + TDN mostró una pendiente más pronunciada en la curva de cortisol correspondiente a una hiperactivación por  la mañana y un bajo arousal/activación por la tarde.
  • Los resultados de este estudio nos permiten pensar que puede existir una relación entre los biorritmos y la comorbilidad de los niños con TDAH. Nos podemos plantear la posibilidad de pensar en los perfiles de cortisol como en un endofenotipo para el TDAH.

Bibliografía

Imeraj L, Antrop I, Roeyers H, Swanson J, Deschepper E, Bal S, Deboutte D. Time-of-day effects in arousal: disrupted diurnal cortisol profiles in children with ADHD. J Child Psychol Psychiatry. 2012 Feb 10.

Diagnóstico diferencial del TDAH

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Diagnóstico del TDAH : Diagnóstico diferencial

  • El diagnóstico, según la RAE, consiste en el arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos.
  • Para hacer un buen diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta diferentes aspectos de la vida del niño.
  • Hay que investigar sobre factores ambientales, familiares, sociales, medicaciones y drogas. Hay fármacos, p.e. los antihístaminicos, que pueden dar problemas de dificultades de concentración por somnolencia.
  • Hay que descartar  problemas psiquiátricos , de inteligencia y de aprendizaje.
  • En el estudio de Cheung(3) se parte de las hipótesis que el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y las dificultades lectoras pueden estar mediadas por influencias genéticas comunes. Si bien ambos trastornos están asociados con un menor coeficiente intelectual, los últimos datos de gemelos sugieren que la variabilidad genética compartida entre los dos trastornos es la falta de atención, que en gran medida es independiente de las influencias genéticas que contribuyen a la capacidad cognitiva general.
  • El ambiente social del niño tiene  que ser adecuado: horarios de comidas, sueño y estudio  regulares.
  • Hay muchos niños con TDAH que presentan problemas del sueño (1). Es importante preguntar como duerme el niño, si se mueve mucho o tiene pesadillas.
  • En el estudio de Accardo (2) se demuestra que los niños con déficit de atención (TDAH) a menudo tienen problemas de sueño y tasas más altas de comorbilidades psiquiátricas como los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad que pueden afectar el sueño. El estudio concluye que la ansiedad en los niños con TDAH contribuye al aumento de las puntuaciones globales de perturbación del sueño, en comparación con los niños con TDAH solo. 
  • Una de las conclusiones del estudio es que la ansiedad puede empeorar los trastornos del sueño en niños con un diagnóstico de TDAH.
  • Ambientes ruidosos, hacinamiento en la vivienda, pobreza pueden repercutir en el rendimiento escolar.
  • Violencia doméstica, desempleo, problemas con la ley repercuten en el rendimiento escolar del niño.
  • Cuando las carencias  socio-económicas son significativas es difícil que el niño este motivado y atento.
  • El nivel de atención varia  dependiendo del ambiente, solo con el profesor el niño puede estar más atento. Muchas veces las estrategias de compartir las tareas con otra persona hacen que estos niños se puedan concentrar mejor y por más tiempo.
  • Si el niño solo tiene un problema de inteligencia su rendimiento no variará en función del ambiente
  • Hay que descartar problemas de agudeza visual y auditiva que pueden simular TDAH.
  • Hay que descartar problemas de tiroides, epilepsia (crisis de ausencia ), secuelas de un TCE.
  • Hay que descartar el efecto  de las drogas  (alcohol, tabaco ..)  durante el embarazo .
  • Tratamientos para el asma  (teofilina) alergias ( antihistamínicos)   pueden reducir la concentración.
  • Tratamientos para la congestión nasal y benzodiacepinas pueden producir inquietud,   hiperactividad.
  • En adolescentes el consumo de  alcohol, marihuana, cocaina..puede producir    apatía, desinterés  y falta de   concentración.
  • Debe diferenciarse de un transtorno negativista desafiante, transtorno de la conducta, depresión,  y ansiedad.
  • La enfermedad de Gilles de la Tourette ( tics motores y verbales )    pueden distraerse a causa del tic.
  • Hay problemas psiquiátricos que  acompañan al TDAH y hay que saber diferenciar entre el TDAH y sus problemas de comorbilidad.

Bibliografia

(1) Pediatr Clin North Am. 2011 Jun;58(3):667-83. A framework for the assessment and treatment of sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.  Corkum P, Davidson F, Macpherson M.

(2) J Dev Behav Pediatr. 2012 Feb;33(2):97-105. Associations between psychiatric comorbidities and sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Accardo JA, Marcus CL, Leonard MB, Shults J, Meltzer LJ, Elia J.

(3) J Child Psychol Psychiatry. 2012 Feb 10. Aetiology for the covariation between combined type ADHD and reading difficulties in a family study: the role of IQ. Cheung CH, Wood AC, Paloyelis Y, Arias-Vasquez A, Buitelaar JK, Franke B, Miranda A, Mulas F, Rommelse N, Sergeant JA, Sonuga-Barke EJ, Faraone SV, Asherson P, Kuntsi J.

Apuntes sobre las dificultades del alumno con TDAH en el aula.

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  • Dificultades para seleccionar el estímulo más importante : reciben los mensajes del profesor mezclados y con el mismo nivel de importancia que lo que murmura el compañero de la fila de atrás, el zumbido de la luz, las sillas que se arrastran en el piso de arriba, voces del patio… y sus propios pensamientos.
  • Se suelen distraer con sus propios pensamientos. Muchas veces no pueden inhibir sus ideas y hacer silencio mental en su cabeza mientras escuchan al profesor. Guardan menos información porque no la reciben toda. Cuando van a buscarla a la memoria puede que les cueste más encontrarla.
  • Suelen tener un pensamiento prolijo, poco estructurado, saltan de un tema a otro, y les cuesta frenar. Muchas veces cuando hablan expresan parte de ese pensamiento de forma impulsiva, a veces expresando como realidades cosas que han imaginado, y una vez lo han dicho les cuesta reconocer que lo han inventado, así que se suelen liar y al final les puede caer la etiqueta de mentirosos.
  • Es fácil, que los alumnos inatentos y poco hiperactivos, no llamen mucho la atención al profesorado, miran al profesor mientras habla e incluso puede que asientan con la cabeza mientras viajan por su mundo interior fantástico o se pierden en sus propias películas. una buena manera de saber si está presente es el contacto visual
  • Suelen tener buenas intenciones (hoy voy a escuchar en clase) y generalmente empiezan motivados y con ganas. Su mente se escapa un rato y cuando vuelven no saben conectar de nuevo, se frustran y se vuelven a su mundo.
  • Son muy muy sensibles a la frustración, la crítica, el ridículo… y se desmoralizan con facilidad.
  • Suelen ser niños con problemas de autoestima porque en la mayoría de los lugares se les recuerda constantemente lo que no hacen bien. Se debe evitar por encima de todo ridiculizarlos ante sus compañeros y hacer alusiones públicas a su tratamiento. Responden muy bien, generalmente con entusiasmo al refuerzo positivo. Es importante felicitarles cuando hacen algo bien y cuando acaban las tareas a tiempo.
  • Tienen dificultades para controlar el tiempo. Se distraen con una mosca, aunque estén en un examen. Es importante marcar los tiempos en los exámenes y permitirle disponer de algo más de tiempo si lo piden. En cambio si acaba demasiado pronto, le podemos sugerir de revisar alguna parte del examen en concreto. es importante enseñarles a planificar el tiempo en los exámenes.
  • Dificultades para mantener la atención: captan la información a medias y rellenan con cosas de su propia cosecha. Tiene la sensación subjetiva de que comprenden algo (ya me lo se) y luego se frustran cuando obtienen resultados negativos. Una buena técnica es hacerle resumir lo que se ha preguntado a 4 o 5 alumnos anteriormente, y habituar le a que siempre se le pregunta el ultimo. Así conseguimos que esté atento durante más tiempo y que intente estructurar la información.
  • Atención fluctuante en función del grado de motivación, el momento del día, la relación que tengan con el profesor… Por ejemplo, la ultima hora de la mañana le cuesta más concentrarse, suelen tener mucha aversión a esperar.
  • Funcionan mejor en entornos estructurados donde está muy claro lo que tienen que hacer en cada momento, aunque una rutina siempre igual les puede aburrir y desmotivar. Una manera de evitar el aburrimiento es hacerles trabajar en pequeños grupos o darles tareas dentro del aula (pasar lista, repartir examenes…)
  • En un estudio de Seidman (2) se relaciona los problemas en lectura o aritmética (trastorno del aprendizaje)  en los niños con TDAH. Los niños que tenían TDAH y trastorno del aprendizaje tenían significativamente más deteriorada las funciones ejecutivas y no ejecutivas que los niños con TDAH sin TA. El rendimiento neuropsicológico estaba más afectado en el TDAH combinado con problemas de aritmética y de lectura. Estos datos indican que la comorbilidad con los trastornos del aprendizaje, especialmente la discapacidad aritmética, aumentan significativamente la severidad de la alteración de la función ejecutiva en el TDAH.
  • Cuando se rompe la estructura (véase interrupciones de la clase por imprevistos, que el profesor abandone el aula, transiciones entre actividades, actividades deportivas o de recreo…) se descontrolan mucho más que el resto de compañeros y les cuesta mucho más volver al orden.
  • Interrumpen con frecuencia : se aburren, para mantenerse activos y no dormirse participan y su impulsividad les lleva a levantar la mano o responder sin más antes de tener claro lo que se les pregunta, no filtran y dicen lo primero que se les pasa por la cabeza siendo con frecuencia motivo de risa general (se les suele colgar la etiqueta de payasos)
  • Las niñas hiperactivas suelen ser muy charlatanas y con frecuencia juegan más con niños a juegos que impliquen movimiento.
  • A los hiperactivos les cuesta estarse sentados durante largos periodos. Suelen moverse mucho en su silla o estar mirando en otras direcciones. Es conveniente dejarles levantarse de vez en cuando con la excusa de salir a la pizarra o ir a buscar unas fotocopias en secretaria.
  • No leen bien los enunciados de las preguntas y suelen responder de manera incompleta, o directamente otra cosa que no tiene que ver con lo preguntado.
  • En el estudio de Bénony (1) se demuestra que los niños superdotados manifiestan una falta de autoestima, y en particular una falta de autoestima académica, junto con  síntomas depresivos. Para Terrassier, las dificultades de estos niños se derivan de una falta de sincronía entre su vida escolar y su vida social. Esta desincronización puede generar síntomas psicopatológicos como la depresión o la hiperactividad, que afectan a la eficacia del trabajo en la escuela. Por lo tanto delante de un fracaso escolar de un niño hiperactivo es importante medir su coeficiente de inteligencia.

Bibliografia: 

(1) Bénony H, Van Der Elst D, Chahraoui K, Bénony C, Marnier JP. [Link between depression and academic self-esteem in gifted children]. Encephale. 2007 Jan-Feb;33(1):11-20.

(2) Seidman LJ, Biederman J, Monuteaux MC, Doyle AE, Faraone SV. Learning disabilities and executive dysfunction in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology. 2001 Oct;15(4):544-56.