Attention deficit hyperactivity disorder

Historia del TDAH. Primera parte.

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Historia del TDAH

1. Introducción

El TDAH es un trastorno definido, actualmente, por la presentación de tres síntomas básicos. Estos síntomas son la inatención, la impulsividad, y la hiperactividad. Si nos paramos a revisar cuentos infantiles de todos los tiempos, encontraremos historias de niños inatentos, o hiperactivos, o muy impulsivos. No se puede omitir en esta breve introducción, la controversia que actualmente existe, sobre la existencia o no de este trastorno. En esta introducción, nos limitaremos a revisar simplemente los hitos históricos, que acabaron desembocando en la construcción de este nuevo trastorno.

2. Sir Alexander Crichton (1763–1856)

Una de las primeras descripciones médicas sobre los problemas de atención fue dada por sir Alexander Crichton. En 1798 publica su libro:  “An inquiry into the nature and origin of mental derangement: comprehending a concise system of the physiology and pathology of the human mind and a history of the passions and their effects”. Este médico escocés estudió las relaciones entre la incapacidad para atender y los problemas de salud mental. Crichton define inatención como “la incapacidad para atender con el necesario grado de constancia a cualquier objeto”. Y propone como causa de esta condición una enfermiza sensibilidad de los nervios. También especifica que se pueden nacer con esta disfunción o que puede ser consecuencia de manera accidental de otras enfermedades (Lange, Reichl, Lange, Tucha, & Tucha, 2010).

3. Heinrich Hoffmann (1809–1894)

Otra de las primeras descripciones sobre problemas de conducta infantil datan del 1865. Ese año  da a luz el libro de cuentos del médico alemán Heinrich Hoffman. El libro se titula “Pedro el greñudo”. El subtítulo del libro es: fantásticas y terroríficas historias y enseñanzas para niños de tres a seis años. Se trata de un cuaderno con historias en verso. Una de las historias se llama “Juanito, el despistado”. En la historia, podemos ver a un niño llamado Juanito. Juanito camina sin prestar atención y mirando las nubes. Juanito tropieza con un perro, o cae al agua con todos sus libros.

Tipos de TDAH: criterios DSM-V

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¿Por qué mi hijo no lee bien?Tipos de TDAH: criterios DSM-V

El TDAH es uno de los trastornos más frecuentes en niños y adolescentes. Para diagnosticarlo, se deben cumplir unos criterios concretos. La clasificación más extendida y utilizada por los profesionales de la salud mental, y que define estos criterios, es la realizada por la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association, 2013). Este manual tiene por nombre DSM (siglas en inglés de Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales) y recientemente se ha publicado la quinta edición (DSM-V).
¿Cuáles son las modificaciones del DSM-V?
El DSM-V incluye algunas modificaciones en cuanto a los criterios para diagnosticar el trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH):
  • En esta nueva actualización, DSM-V, los tradicionales subtipos de TDAH dejan de exisitir como tales, y se utilizan como presentaciones del trastorno, es decir, como forma de especificar qué síntomas están más acentuados en el paciente. De todas formas, podemos seguir separando tres tipos de presentaciones (antes subtipos) de TDAH: inatento, hiperactivo/impulsivo o combinado.
  • El tipo inatento es más frecuente en niñas 30%, mientras que en niños es del 15%. El tipo inatento SOLO presenta problemas de inatención: errores por no prestar atención, se olvidan de lo que les han dicho a los cinco minutos, les cuesta seguir instrucciones, pierden frecuentemente las cosas (llaves, prendas de vestir…). Se pueden presentar con trastornos de ansiedad asociados. El tipo inatento pasa desapercibido en clase porque no molesta. Sus notas pueden ser  inicialmente buenas, por lo que acuden a consulta más tarde. Al ser más frecuente en niñas, éstas suelen pasar por las ” tontas ” o ” despistadas” de la clase.  El principal error que se comete al pensar en TDAH es que el niño tiene que ser ” hiperactivo “, lo que puede llevar a un error de diagnóstico. Es necesaria la presencia de 6 o más síntomas de inatención durante más de 6 meses para poder diagnosticar TDAH. La lista de síntomas de inatención es la misma que la presentada en el DSM-IV-TR, aunque con algun criterio adaptado también a adultos (por ejemplo, ser desordenado en el trabajo o tener pensamientos no relacionados con lo que se está hablando).
  • El tipo hiperactivo/impulsivo puro, presenta síntomas de hiperactividad e impulsiviadad, sin síntomas de inatención. Son niños/as que parece que tengan un motor en marcha, ya que continuamente están corriendo o  moviéndose, incluso cuando están sentados.  Les cuesta mucho participar en actividades silenciosas, hablan mucho y  a menudDSM-V y TDAHo interrumpen las conversaciones de los demás interviniendo aunque no sepan de qué se está hablando. Otra característica de el subtipo hiperactivo/impulsivo, es la incapacidad para esperar en una fila o el turno en una tienda. Son necesarios 6 o más síntomas de hiperactividad/impulsividad durante 6 meses para poder diagnosticar TDAH. La lista de síntomas de hiperactividad e impulsividad es la misma que la presentada en el DSM-IV-TR, aunque se incluyen ejemplos más adaptados a adultos (por ejemplo, si en niños un criterio es que corren sin parar, en adultos se traduce a sentir inquietud o sentirse inquieto).
  • El tipo combinado es el más frecuente tanto en niños (80%) como en niñas (60%). El tipo combinado presenta síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad.
  • La edad mínima para poder diagnosticar el TDAH pasa de los 7 a los 12 años. Es decir, para poder decir que un niño/a, adolescente o adulto tiene TDAH, debe presentar (o haber presentado) síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad ANTES de los 12 años.
  • Para acercar el diagnóstico a adultos, en el DSM-V  se rebaja a 5 el número de  síntomas  necesarios para diagnosticar TDAH  a partir de los 17 años.
  • Igual que en el DSM-IV-TR, para diagnosticar TDAH es necesario que el niño/a, adolescente o adulto presente síntomas en dos o más ambientes (escuela, trabajo, relación social…), y que estos síntomas causen marcado deterioro en la vida del paciente en esas áreas.

TDAH: inhibición de respuesta y funciones ejecutivas

Tal como señala Russell Barkley en su modelo neuropsicológico (Barkley, 1997), el TDAH es un trastorno del desarrollo de la inhibición conductual. La inhibición conductual (o inhibición de respuesta), es la capacidad para controlar las respuestas a estímulos internos o externos predominantes, que aparecen durante la realización de una tarea, interfiriendo negativamente en esta……

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BIBLIOGRAFÍA

American Psychiatric Association (2013).  American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA.

ADHD and Emotional Memory

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Emotional memory can be defined as the memory of the emotions related to an specific event of our life. In case of negative events, this memory allows us to accommodate our conduct in order to avoid negative consequences in similar situations, which implies a capacity to analyze the situation and remember and be aware of our feelings related to it. It is well known that children with ADHD have alterations in the structure and function of the prefrontal cortex (which regulates our ability to plan and analyze our behavior), and also in brain structures linked with emotional processes such as the amygdala and the hippocampus (Plessen et al., 2006), which underlies their difficulties to cope with their emotions and behavior.

On the other hand, there is a growing literature studying the linkage between emotional memory lack in ADHD children and alterations in brain activity during sleep. For sleep disorder in children (Meltzer et al., 2010), the prevalence is 3.7%. The most-common diagnoses are enuresis and sleep-disordered breathing. ADHD is a predictor of sleep disorders.

Sleep disturbances are ADHD and Memorycommon in ADHD children (Cortese, Faraone, Konofal, & Lecendreux, 2009) and during sleep, new memory representations are reactivate during slow wave sleep SWS (sleep phase when our brain have the lowest activity rates) promoting memory consolidation. Studies show that ADHD children have abnormal SWS activity compared with healthy controls (Ringli et al., 2013), reflecting a neuromaturational delay of this brain wave rhythm in nonREM sleep. This imbalanced activity of slow waves is also associated with difficulties in consolidation of declarative memory (Prehn-Kristensen et al., 2011) which may explain difficulties to memorize facts and consequent learning problems related with ADHD.

In a recent study, the same author find that ADHD children have less activity in brain regions related to the consolidation of emotional memory (cited above), and suggest that these deficits are implicated in emotional symptoms reported by ADHD children during daytime (Prehn-Kristensen et al., 2013). ADHD children seem to have difficulties to select properly between emotional and non-emotional stimuli during sleep, which causes a diminished capacity to consolidate emotions related to events, which in turn, should have a direct impact on emotional relationships established with their peers.

Although more research is needed to strengthen the association between emotional memory and sleep, it is an important perspective because highlights the role of brain activity during sleep-time and allows us to better understand ADHD children not only in relation to their behavior, but also in relation to their emotions.

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References

Cortese, S., Faraone, S. V., Konofal, E., & Lecendreux, M. (2009). Sleep in Children With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Meta-Analysis of Subjective and Objective Studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 48(9), 894-908. doi:10.1097/CHI.0b013e3181ac09c9

Plessen, K. J., Bansal, R., Zhu, H., Whiteman, R., Amat, J., Quackenbush, G. A., … Peterson, B. S. (2006). Hippocampus and Amygdala Morphology in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Archives of general psychiatry, 63(7), 795-807. doi:10.1001/archpsyc.63.7.795

Prehn-Kristensen, A., Göder, R., Fischer, J., Wilhelm, I., Seeck-Hirschner, M., Aldenhoff, J., & Baving, L. (2011). Reduced sleep-associated consolidation of declarative memory in attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep Medicine, 12(7), 672-679. doi:10.1016/j.sleep.2010.10.010

Prehn-Kristensen, A., Munz, M., Molzow, I., Wilhelm, I., Wiesner, C. D., & Baving, L. (2013). Sleep Promotes Consolidation of Emotional Memory in Healthy Children but Not in Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. PLoS ONE, 8(5). doi:10.1371/journal.pone.0065098

Ringli, M., Souissi, S., Kurth, S., Brandeis, D., Jenni, O. G., & Huber, R. (2013). Topography of sleep slow wave activity in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Cortex, 49(1), 340-347. doi:10.1016/j.cortex.2012.07.007

Meltzer, L. J., Johnson, C., Crosette, J., Ramos, M., & Mindell, J. A. (2010). Prevalence of diagnosed sleep disorders in pediatric primary care practices.Pediatrics125(6), e1410-e1418.

Cerebral cortex development in ADHD

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Children with ADHD continue to have symptomatology as adults. Hyperactivity and impulsivity tend to decrease but attentional problems remain persistent over the years. Incidence of ADHD in adulthood is near 2,5% of the population and ADHD in adult age is linked with underemployment, poor relationships and underachievement (Pingault et al., 2011; Simon et al., 2009). Cerebral regions that are important for cognitive control and attention are the cingulate cortex, the dorsolateral prefrontal cortex, and posterior cortical regions of the precuneus and cuneus (Seidman et al., 2006; Proal et al., 2011). Trajectories of cerebral cortex development are associated with the development of ADHD across the ages. Cortical thinning of medial regions is associated with symptomatology in adult ADHD. Decrease activation on frontoparietal networks is found in ADHD and tend to persist in adulthood. Adults with ADHD tend to have problems in goal-directed behavior and cognitive control. They have poor inhibition responses in front of stimuli. In fact, Barkley shows that adults with ADHD tend to have more car accidents and drive faster than control adults. Cortical thinning is not a biomarker but it shows a correlation with ADHD symptomatology across the years. One of the hypothesis for the remission in ADHD is the cortex functional normalization. However larger studies are needed to test this kind of hypothesis, because variables of the samples used, as high IQ, could be a confunding factor. In conclusion, the study of Shaw et al., 2013 is a good starting point to study the developmental trajectories of cortical components of networks supporting attention, cognitive control and the default mode network.

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 References

Pingault, J.-B., Tremblay, R. E., Vitaro, F., Carbonneau, R., Genolini, C., Falissard, B., & Côté, S. M. (2011). Childhood trajectories of inattention and hyperactivity and prediction of educational attainment in early adulthood: A 16-year longitudinal population-based study. American Journal of Psychiatry, 168(11), 1164-1170. doi:10.1176/appi.ajp.2011.10121732

Proal E, Reiss PT, Klein RG, & et al. (2011). BRain gray matter deficits at 33-year follow-up in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder established in childhood. Archives of General Psychiatry, 68(11), 1122-1134. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.117

Seidman, L. J., Valera, E. M., Makris, N., Monuteaux, M. C., Boriel, D. L., Kelkar, K., … Biederman, J. (2006). Dorsolateral Prefrontal and Anterior Cingulate Cortex Volumetric Abnormalities in Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Identified by Magnetic Resonance Imaging. Biological Psychiatry, 60(10), 1071-1080. doi:10.1016/j.biopsych.2006.04.031

Shaw, P., Malek, M., Watson, B., Greenstein, D., de Rossi, P., & Sharp, W. (2013). Trajectories of Cerebral Cortical Development in Childhood and Adolescence and Adult Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Biological Psychiatry, 74(8), 599-606. doi:10.1016/j.biopsych.2013.04.007

Simon, V., Czobor, P., Bálint, S., Mészáros, Á., & Bitter, I. (2009). Prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder: meta-analysis. The British Journal of Psychiatry, 194(3), 204-211. doi:10.1192/bjp.bp.107.048827

 

The Effectiveness of Telemental Health

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Telepsychology is the use of the web technology to provide mental health assessment and treatment at a distance. Its reliability for children and adolescents has been done with the Schedule for the Assessment of Depression and Schizophrenia (K-SADS) and the DIS (DISC), and new studies support the evidence that telepsychology has his own effectiveness (Richardson, Frueh, Grubaugh, Egede, & Elhai, 2009). On the other hand, an effort has been done in recent years in order to systematize and regulate this growing field, and already has its regulations for a good practice (Myers et. al, 2008; American Telemedicine Association, ATA, 2013).

Regarding the advantages over face-to-face therapy, Pakyurek, Yellowlees & Hilty (2010) highlight that telepsychology may be better than in-person service for several reasons: 1. Novelty: the interaction patient-psychologist is perceived as more exciting and less threatening; 2. Direction: the patient (like Autism or ADHD) seem to be directed by the technology and the direct consequences of their behavior (throwing a rubber) are not vested directly on the therapist; 3. Distance: some patients feel more confortable and talk more freely with a distance between them and the psychologist; 4. Authenticity of the family interaction: the psychologist can observe the child-parent interaction in a more naturalistic setting, less likely to be observed in face-to-face settings. Telepsychology can be specially useful for some patients, for example those in rural areas, which can have access to health services and good educational resources online, and also for some disorders like ADHD (Palmer et. al, 2010).

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References

Myers, K., Cain, S., Work Group on Quality Issues, & American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Staff. (2008). Practice parameter for telepsychiatry with children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(12), 1468-1483. doi:10.1097/CHI.0b013e31818b4e13

Pakyurek, M., Yellowlees, P., & Hilty, D. (2010). The Child and Adolescent Telepsychiatry Consultation: Can It Be a More Effective Clinical Process for Certain Patients Than Conventional Practice? Telemedicine and e-Health, 16(3), 289-292. doi:10.1089/tmj.2009.0130

Palmer, N. B., Myers, K. M., Vander Stoep, A., McCarty, C. A., Geyer, J. R., & DeSalvo, A. (2010). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Telemental Health. Current psychiatry reports, 12(5), 409-417. doi:10.1007/s11920-010-0132-8

Richardson, L. K., Frueh, B. C., Grubaugh, A. L., Egede, L., & Elhai, J. D. (2009). Current Directions in Videoconferencing Tele-Mental Health Research. Clinical psychology : a publication of the Division of Clinical Psychology of the American Psychological Association, 16(3), 323-338. doi:10.1111/j.1468-2850.2009.01170.x

Subtipos de TDAH: Inatención-Impulsividad e Hiperactividad

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El TDAH se caracteriza por presentar 3 grandes grupos se síntomas: inatención, impulsividad e hiperactividad. Cuando en un niño/a predomina la inatención, decimos que es un niño/a inatento. Los síntomas de inatención son los que más tardan en desaparecer. El niño se distrae con una mosca, se olvida la agenda en el colegio, se olvida de lavarse los dientes… El problema de la inatención tiene su base en la parte frontal del cerebro (cómo es que estos niños se despistan tanto?).

Desatención, Impulsividad, HiperactividadIntentemos entenderlo al revés. Cuando estás leyendo el diario en la cafetería y suena un móvil tu atención sin quererlo pasa de la lectura al sonido del móvil. En cuanto te das cuenta que no es tu móvil vuelves a la lectura. Si eres capaz de seguir leyendo aunque suene el móvil tienes una atención muy buena. Pierdes la atención cuando no eres capaz de inhibir tu respuesta de fijarte en otra cosa. Uno de los grandes teóricos del TDAH es Rusell A. Barkley. Fue el que teorizó que una de las grandes dificultades que tienen los niños con TDAH es inhibir sus respuestas (Barkley, 1997). Por eso se distraen con una mosca. Para entender un poco mejor qué significa inhibir la respuesta mírate el vídeo del experimento de las nubes. En este experimento clásico a un niño de 3 años se le ofrece una nube y si puede esperarse un minuto se le ofrecen dos. El vídeo no tiene desperdicio con las caras de los niños.

Los niños en los que predomina la hiperactividad, les resulta  imposible aguantar una clase entera sentados y quietos. En clase molestan a sus compañeros, se mueven en la silla y lo tocan todo. Los más pequeños suelen subirse a sitios peligrosos y tienen más accidentes que los niños de su edad. En los mayores la hiperactividad tiende a disminuir pero están más nerviosos por dentro.

La Impulsividad es la dificultad para modular o inhibir una respuesta inmediata. En clase pueden responder antes que el profesor acabe la pregunta. Tienen mala caligrafía, escriben rápido y sin fijarse. Ven las consecuencias de sus actos demasiado tarde, cuando ya han hecho algo inapropiado. Les es difícil esperar su turno en los juegos y son mal aceptados por sus compañeros.

La inatención es el síntoma más duradedo puede durar hasta la edad  adulta. La impulsividad a largo plazo puede conllevar problemas como el abuso de sustancias, cambios pareja, cambios de trabajo, etc.

Comorbilidad: el TDAH suele ir acompañado de otros trastornos, como por ejemplo, el trastorno desafiante, trastornos de aprendizaje, ansiedad, y trastornos del humor.

Ventajas: tienen mucha energía, son creativos, y bromistas.

Bibliografía

Barkley, R. A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin121(1), 65-94. doi:10.1037/0033-2909.121.1.65

 

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Atención y Procesos Cognitivos

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No es posible aislar la atención de otros procesos cognitivos como la percepción, memoria, motivación, emoción , inteligencia. Atención y percepción: son para muchos autores lo mismo.

Atención y memoria: no se puede establecer una línea divisoria entre la fase de codificación de la información y el almacenamiento.

Atención y motivación: esta última dirige nuestra atención hacia la información que nos resulta más interesante. La motivación también influye en nuestro capacidad de prestar atención. Por ejemplo los niños con déficit de atención pueden tener el mismo rendimiento que sus compañeros si la tarea es nueva o motivadora (SLUSAREK, VELLING, BUNK, & EGGERS, 2001).

Atención y emoción: nuestros sentimientos ante determinados estímulos  contribuyen de manera importante a la hora de fijar nuestro foco de atención .

Atención e inteligencia: las personas con mayor capacidad intelectual también tienen mayor capacidad de atención.

Atención y dieta: los niveles de azucar en sangre influyen en el rendimiento atencional y cognitivo (Nilsson, Radeborg, & Björck, 2012).

Existen tres fases en el proceso de atención.

La primera fase o de captación de la atención se produce por cambios en la estimulación ambiental o cuando se inicia una nueva tarea. Se orientan los receptores sensoriales , vista y oído hacia la fuente de estímulo y luego se activan las estrategias adecuadas para realizar la tarea.

La segunda fase o de mantenimiento ocurre a los 5 segundos y consiste en permanecer atento al estímulo durante un determinado periodo  de tiempo. Cuando hay un décit de atención resulta difícil mantenerse atento a la tarea.

La tercera fase o cese de la atención es cuando dejamos de prestar atención al estímulo  porque es repetitivo o nos habituamos a él o cuando lo hemos automatizado debido a la práctica continuada.

La atención se caracteriza por la amplitud, intensidad , desplazamiento de la atención y control.

La amplitud  hace referencia a la cantidad de información que podemos captar a la vez y a la cantidad de tareas que se pueden realizar a la vez.La amplitud se puede aumentar con la práctica o determinadas estrategias.Hay personas que pueden realizar dos tareas a la vez.

La  intensidad es la cantidad de atención que prestamos a un estímulo, no es siempre la misma y está relacionado con el nivel de alerta, a menor alerta menor tono de atención , a mayor alerta mayor tono  hasta alcanzar un punto máximo a partir del cual aunque aumentemos el estímulo ya no aumenta la atención.

Desplazamiento de la atención consiste en cambiar la atención de un estímulo a otro, la rapidez con la que cambiamos es un signo de flexibilidad de la atención, cambios demasiado rápidos pueden impedir captar toda la información.

Control de la atención , la atención puede ser libre cuando no se dirige a ningún fin específico o controlada cuando se dirige a un fin específico.

Bibliografía

Nilsson, A., Radeborg, K., & Björck, I. (2012). Effects on cognitive performance of modulating the postprandial blood glucose profile at breakfast. European Journal of Clinical Nutrition. doi:10.1038/ejcn.2012.80

SLUSAREK, M., VELLING, S., BUNK, D., & EGGERS, C. (2001). Motivational Effects on Inhibitory Control in Children With ADHD. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(3), 355–363. doi:10.1097/00004583-200103000-00016

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