metilfenidato

Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) y TDAH

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El Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) 

Síndrome Piernas Inquietas

es un trastorno neurológico que afecta a  1,5 millones de niños y adolescentes. A menudo tiene su incio durante la infancia o la adolescencia, y puede dar como resultado un bajo rendimiento cognitivo y dificultades emocionales. Aunque los síntomas suelen ser peores durante la noche, es también posible experimentarlos durante el día.

CAUSAS

  • Genéticas: Patrón hereditario autosómico-dominante.
  • Cromosoma 9p, 12q, y 14q.
  • Anormalía del sistema domapinérgico (dopamina)
  • Deficiencia de hierro: niveles bajos de ferritina.

SEÑALES

  • Inquietud (mover) o estirar las piernas en la cama.
  • Hiperactividad en clase.
  • Falta de sueño e irritabilidad por la mañana.

MOVIMIENTOS PERIÓDICOS DURANTE EL SUEÑO

  • Sacudidas breves (0,5 segundos) de las extremidades durante el sueño en intervalos de 20 segundos.
  • Presente en 80% de los individuos con SPI.

HISTORIA FAMILIAR

  • Padres biológicos con SPI tienen 50:50 más probabilidad de transmitir SPI a sus hijos.

EXAMEN FÍSICO

  • Grado leve de deficiencia de hierro.

¿QUÉ PUEDO HACER?

TRATAMIENTO

  • Buenos hábitos de sueño. Horas de sueño necesarias:

2 años de edad: 12 horas
5 años de edad: 11 horas
10 años de edad: 10 horas
Adolescencia: 9 horas
Adultos 7 horas

  • Adolescentes

Evitar tomar cafeína durnte la noche.
Hacer ejercicio regularmente.
No tener TV, ordenador, etc., en la habitación.

  • Suplemento de hierro y tratamiento farmacológico

DIAGNÓSTICO

  • Polisomnografía.

RELACIÓN CON EL TDAH

  • SPI puede agravar la inatención.
  • La falta de sueño (deprivación) afecta a la cognición y la memoria.
  • Puede existir un subgrupo de TDAH con SPI.
  • El metilfenidato no empeora el SPI.

Referencias

Ruottinen, H. M., Partinen, M., Hublin, C., Bergman, J., Haaparanta, M., Solin, O., & Rinne, J. O. (2000). An FDOPA PET study in patients with periodic limb movement disorder and restless legs syndrome. Neurology, 54(2), 502-502. doi:10.1212/WNL.54.2.502

Turjanski, N., Lees, A. J., & Brooks, D. J. (1999). Striatal dopaminergic function in restless legs syndrome: 18F-dopa and 11C-raclopride PET studies. Neurology, 52(5), 932-932. doi:10.1212/WNL.52.5.932

 

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Velocidad de Procesamiento

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¿Por qué mi hijo no lee bien?La velocidad de procesamiento es uno de los principales factores de la cognición general, y una parte fundamental del sistema cognitivo (Kail & Salthouse, 1994).
Un procesamiento cognitivo lento está relacionado con el rendimiento académico y varios trastornos clínicos. Niños con déficit de atención obtienen mal rendimiento en medidas de velocidad de procesamiento de la información (Weiler, Bernstein, Bellinger, & Waber, 2000). Del mismo modo, la atención y la velocidad de procesamientobaja velocidad de procesamiento coexisten en niños con autismo y déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH), y contribuyen de manera significativa a la predicción del rendimiento académico (Mayes & Calhoun, 2007). Algunos autores hablan de la posibilidad de que el subtipo inatento de TDAH (TDA), sea un grupo diferente del TDAH general, caracterizado por la falta de control de la interferencia cognitiva y el procesamiento cognitivo lento (Goth-Owens, Martinez-Torteya, Martel, & Nigg, 2010)

Las deficiencias en velocidad de procesamiento son un factor de riesgo cognitivo para trastornos de la lectura y TDAH (Shanahan et al., 2006). Al comparar niños con dislexia con niños con funcionamiento normal, los primeros tienen problemas persistentes en cuanto a la velocidad en que denominan objetos para todos los estímulos, independientemente de si el estímulo requiere decodificación grafema-fonema o no. En el estudio de Fawcet (Fawcett & Nicolson, 1994), los adolescentes de diecisiete años con dislexia, presentan una velocidad de procesamiento similar a los niños de 8 años del grupo control.

La velocidad de denominación (naming speed) también se puede modificar con la medicación. Los niños con TDAH que toman metilfenidato de forma selectiva, pueden mejorar la velocidad para nombrar colores, pero no la velocidad para nombrar letras o números. Estos hallazgos implican que el déficit en la velocidad de denominación está asociado con el procesamiento semántico en el TDAH, y se puede mejorar pero no normalizar con metilfenidato (Tannock, Martinussen, & Frijters, 2000).

La relación entre las dificultades de aprendizaje y la inteligencia no está clara. Los niños con bajo coeficiente intelectual pueden ser buenos lectores. Los lectores con dificultades muestran similar nivel de lectura, ortografía, lenguaje y déficits de memoria (Siegel, 1989) independientemente de su coeficiente intelectual.

Otro campo de estudio importante es la identificación de los correlatos neuronales que subyacen a la velocidad de procesamiento. Cuando estudiamos las redes funcionales con el procesamiento auditivo rápido (rapid auditory processing, RAP), encontramos alteración funcional en las regiones frontales del hemisferio izquierdo en niños prelectores en riesgo de dislexia (Raschle, Stering, Meissner, & Gaab, 2013)

Por último, algunos estudios muestran una relación entre la velocidad de procesamiento, la denominación rápida y la conciencia fonológica, relacionados los tres con el rendimiento en la lectura. Los lectores pobres son más lentos que los buenos lectores en medidas de tiempo de respuesta. Algunos lectores pobres tienen un déficit general en la velocidad de procesamiento, pudiendo ser conceptualizada como un factor “extrafonológico” (Catts, Gillispie, Leonard, Kail, & Miller, 2002).
Por otro la lado, la velocidad de denominación explica la varianza en las habilidades de lectura independientemente de las medidas de conciencia fonológica (Bowers & Swanson, 1991).

Otros posts relacionados:

Comprensión lectora y TDAH: papel de la lectura de las palabras y la memoria de trabajo

Comprensión lectora y TDAH: ¿Tienen problemas de baja velocidad de procesamiento o de baja memoria de trabajo?

Dislexia y Velocidad de Procesamiento

Bibliografía

Bowers, P. G., & Swanson, L. B. (1991). Naming speed deficits in reading disability: Multiple measures of a singular process. Journal of Experimental Child Psychology, 51(2), 195-219. doi:10.1016/0022-0965(91)90032-N

Catts, H. W., Gillispie, M., Leonard, L. B., Kail, R. V., & Miller, C. A. (2002). The Role of Speed of Processing, Rapid Naming, and Phonological Awareness in Reading Achievement. Journal of Learning Disabilities, 35(6), 510-525. doi:10.1177/00222194020350060301

Fawcett, A. J., & Nicolson, R. I. (1994). Naming Speed in Children with Dyslexia. Journal of Learning Disabilities, 27(10), 641-646. doi:10.1177/002221949402701004

Goth-Owens, T. L., Martinez-Torteya, C., Martel, M. M., & Nigg, J. T. (2010). Processing Speed Weakness in Children and Adolescents with Non-Hyperactive but Inattentive ADHD (ADD). Child Neuropsychology, 16(6), 577-591. doi:10.1080/09297049.2010.485126

Kail, R., & Salthouse, T. A. (1994). Processing speed as a mental capacity. Acta Psychologica, 86(2–3), 199-225. doi:10.1016/0001-6918(94)90003-5

Mayes, S. D., & Calhoun, S. L. (2007). Learning, Attention, Writing, and Processing Speed in Typical Children and Children with ADHD, Autism, Anxiety, Depression, and Oppositional-Defiant Disorder. Child Neuropsychology, 13(6), 469-493. doi:10.1080/09297040601112773

Raschle, N. M., Stering, P. L., Meissner, S. N., & Gaab, N. (2013). Altered Neuronal Response During Rapid Auditory Processing and Its Relation to Phonological Processing in Prereading Children at Familial Risk for Dyslexia. Cerebral Cortex, bht104. doi:10.1093/cercor/bht104

Shanahan, M. A., Pennington, B. F., Yerys, B. E., Scott, A., Boada, R., Willcutt, E. G., … DeFries, J. C. (2006). Processing Speed Deficits in Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Reading Disability. Journal of Abnormal Child Psychology, 34(5), 584-601. doi:10.1007/s10802-006-9037-8

Siegel, L. S. (1989). IQ Is Irrelevant to the Definition of Learning Disabilities. Journal of Learning Disabilities, 22(8), 469-478. doi:10.1177/002221948902200803

Tannock, R., Martinussen, R., & Frijters, J. (2000). Naming Speed Performance and Stimulant Effects Indicate Effortful, Semantic Processing Deficits in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Abnormal Child Psychology, 28(3), 237-252. doi:10.1023/A:1005192220001

Weiler, M. D., Bernstein, J. H., Bellinger, D. C., & Waber, D. P. (2000). Processing Speed in Children With Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, Inattentive Type. Child Neuropsychology, 6(3), 218-234. doi:10.1076/chin.6.3.218.3156

Tratamiento del TDAH : tratamiento farmacológico con metilfenidato y atomoxetina.

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  • El tratamiento del TDAH es multimodal. Se utilizan tanto la medicación como la psicoterapia. Uno de los fármacos más empleados es el metilfenidato. Es un fármaco estimulante del cerebro.
  • El  tratamiento con estimulantes (metilfenidato) aumenta la dopamina en el   cerebro. El tratamiento con medicación no  estimulante (atomoxetina) aumenta la noradrenalina en el cerebro.
  • El tratamiento con medicación tiene como finalidad elevar el nivel de actividad cerebral y el nivel de alerta del sistema nervioso central. Uno de los problemas típicos de estos niños es tener dificultades importantes para arrancar por la mañana. Su cerebro aun está “dormido” cuando ellos se acaban de despertar. Muchas madres comentan lo complicado que es salir a tiempo por la mañana de casa. Y en los adolescentes uno de sus mayores problemas académicos es la colección de partes por llegar tarde a primera hora de la mañana. Este tema suele crear mucha crispación en los profesores y los padres, que suelen interpretar esta actitud como un desafío del adolescente hacia las normas.
  • Estos fármacos se parecen en la  estructura a los neurotransmisores (dopamina , adrenalina ) por lo que imitan su efecto.
  • El mecanismo de acción de los estimulantes en el cerebro es variable. Este es un punto importante. La motivación del niño con respecto al tratamiento es fundamental. Aunque demos estimulantes, si el niño en clase sigue mirando por la ventana en vez de prestar atención a la pizarra, no será efectivo el tratamiento en clase.
  • Los estimulantes bloquean el  transportador de dopamina y noradrenalina; asi aumentan estos neurotransmisores en el espacio entre las neuronas.
  • Habitualmente los estimulantes  producen una sensación de alerta, euforia, mejoran la capacidad de prestar atención de manera sostenida a una tarea, mejoran la atención selectiva, reducen la fatiga y aumentan la confianza.
  • En el estudio de Konrad et al., se estudia el efecto de la medicación sobre los niños con TDAH. Los resultados indican una mejora lineal en el nivel de alerta, capacidad de concentrarse y en atención sostenida atención. Los resultados también indican que las funciones atencionales se ven influidas por la dosis  de metilfenidato. La dimensión de intensidad de las funciones es mejor con dosis más altas. Mientras que las funciones ejecutivas son mejores con dosis moderadas. El estudio concluye que hay que intentar encontrar una dosis óptima para el tratamiento de los déficits atencionales en cada niño en función del perfil de sus síntomas.
  • El ” Efecto paradójico ” de los estimulantes ocurre en los pacientes hipercinéticos. Este efecto consiste en que los estimulantes producen calma,  disminuyen la hiperactividad y mejoran  el comportamiento. Es paradójico que un estimulante los calme. Muchas veces estos niños se convierten en adictos a las bebidas estimulantes porque sienten que les calman. En los adultos suele pasar lo mismo con el café.
  • La medicación estimulante no produce adicción.  De hecho muchos niños suelen olvidarse tomar la medicación por la mañana. Los maestros suele ser quienes más notan si el niño ha tomado la medicación por la mañana. Siempre es importante hablar con el tutor responsable del alumno para determinar al inicio de un tratamiento si este está siendo efectivo.
  • Los estimulantes (metilfenidato)  alcanza su pico plasmático entre 1-2 horas tras la administración y la mejoría clínica dura entre 4 y 6 horas. Por esa razón en el mercado existen presentaciones de liberación retardada. En este tipo de pastillas, la medicación va a ser liberada al cuerpo poco a poco durante todo el día.
  • El metilfenidato se metaboliza en el hígado y se elimina totalmente por orina en 12-24h.  Es recomendable realizar analítica de sangre para ver el estado del hígado y de los riñones, que son los dos órganos que más trabajan para limpiar al cuerpo.
    • El  tratamiento es fundamental tomarlo cada día, incluidos fines de semana y   vacaciones
    • El tratamiento con estimulantes  no solo no aumenta el riesgo de abuso de sustancias, sino que lo disminuye
    • Numerosos estudios demuestran que la prevalencia de abuso de sustancias en niños con TDAH tratados con estimulantes es menor  que en los niños no tratados
    • Si se decide un periodo sin  medicación es mejor en época de baja exigencia académica y social , por ejemplo ,  en verano pero no durante los campanentos
    •  Si no se tolera  la medicación estimulante existe un fármaco   no estimulante aprobado para el tratamiento del TDAH  : ATOMOXETINA
    • La atomoxetina inhibe el transportador presináptico de noradrenalina
    •  ( NA ), aumenta pues los niveles de NA y dopamina en la corteza prefrontal
    • La atomoxetina no aumenta el  nivel de NA y dopamina en las zonas del cerebro que se ocupan de la respuesta a sustancias de abuso ( nucleus accumbens )
    • La atomoxetina no aumenta el nivel de NA y dopamina en las zonas del cerebro implicada en el control de movimientos y tics  ( nucleo estriado )
    • La atomoxetina tiene eficacia  sobre el TDAH sin afectar las zonas implicadas en la adicción,en los  tics y sin  producir efectos euforizantes
    • La atomoxetina se administra via oral, se metaboliza en el hígado y tiene una vida media plasmática de 4h en metabolizadores rápidos
    • Los efectos adversos son leves y mejoran a los pocos días de tratamiento : ligera pérdida de peso y mínima  alteración en la estructuradel sueño
      • Los   fármacos no estimulantes no tienen potencial de abuso y no produce efecto   euforizante si se toma más dosis
      • La atomoxetina mejora los síntomas de inatención , impulsividad e hiperactividad durante 24h
      • La atomoxetina se puede tomar una vez al día , su acción es homogénea sin sensación de “subida “
      • Los antidepresivos   tricíclicos  ( ADT ) se utilizan cuando   no son eficaces los fármacos estimulantes y lo no estimulantes
      • Los ADT bloquean la recaptación de   NA y también bloquean otros receptores por lo que producen efectos  secundarios
      • Los efectos secundarios son sedación, boca seca, visión borrosa , estreñimiento, hipotensión postural y arritmias
      • El efecto de los ADT se mantiene   todo el día aunque tarda varias semanas en producirse
      • La retirada de los ADT debe ser gradual para no provocar un bloqueo de primer grado  ( déficit en conducción de los impulsos en el corazón )
      • Los IMAO  no se utilizan en niños por el riesgo de  crisis hipertensiva si se toman alimentos con tiramina  ( queso, pescado, fruta madura como el plátano…   )
      • La fluoxetina ( inhibidores   selectivos de la recaptación de serotonina ) no se usa en niños a no ser que tengan depresión comórbida  y deben asociarse con estimulantes o atomoxetina

 

Bibliografía:
Konrad K, Gunther T, Hanisch C, Herpertz-Dahlmann B. Differential effects of methylphenidate on attentional functions in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004 Feb;43(2):191-8.

TDAH: Tratamiento Multimodal

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  • El tratamiento del TDAH  es MULTIMODAL. En el estudio MTA se compararon 4 opciones de tratamiento.
  • El primer tratamiento es el metilfenidato de liberación inmediata con tres tomas diarias.
  • El segundo tratamiento es el tratamiento conductual basado en técnicas psicológicas estructuradas.
  • El tercer tramiento es metilfenidato de liberación inmediata administrado desde la comunidad sin un control exhaustivo.
  • El cuarto tratamiento es un tratamiento combinado, es decir, metilfenidato más tratamiento conductual.
  • En los cuatro casos se redujeron los síntomas de forma significativa, pero el tratamiento combinado ofrece ventajas frente al resto de las opciones.
  • El tratamiento combinado permite reducir la dosis de fármaco e incrementar el grado de satisfacción de padres y profesores.
  • En el TDAH simple el tratamiento con medicación es más efectivo que la psicoterapia   conductual.
  • En el TDAH mas trastorno desafiante la  mejor opción es  la combinación  de medicación y psicoterapia.
  • En el TDAH mas trastorno de ansiedad , la psicoterapia es una parte fundamental del tratamiento.
  • Existen fármacos estimulantes y no estimulantes para el tratamiento del TDAH. El tratamiento debe ser individualizado y pautado por un especialista.
  • En el estudio de Mitchell et al,. se describen las pautas que utilizan los psiquiatras y pediatras australianos para tratar el TDAH.
  • La mayoría de los prescriptores (67%) consideran los estimulantes para ser la primera línea de tratamiento para al menos la mitad de sus pacientes.
  • Los psiquiatras son más propensos a usar estimulantes como tratamientos de primera línea.
  •  La mitad de los prescriptores estaban dispuestos a considerar la prescripción para niños de 4 años de edad.
  • No hubo diferencias significativas en la práctica de la prescripción entre los psiquiatras de niños y adultos.
  • La mayoría de los prescriptores (67-97%) monitorizan de forma rutinaria en los pacientes peso, talla, presión arterial y el progreso académico.
  • Los objetivos del tratamiento son  reducir los síntomas, reducir los síntomas comórbidos, y el riesgo de complicación.
  • Los objetivos del tratamiento son  educar al paciente y su entorno, adaptar el entorno a las necesidades del paciente.
  • Los objetivos del tratamiento son mejorar las habilidades de gestión personal del paciente y de los padres. Es importante cambiar las percepciones desadaptativas del paciente.

Bibliografía 

Mitchell PB, Levy F, Hadzi-Pavlovic D, Concannon PE, Hutchins P, Mulcahy DL, Clarke SD, Salmelainen PA, Warner A, Hughes CF. Practitioner characteristics and the treatment of children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. J Paediatr Child Health. 2011 Nov 23.