Trastornos del Aprendizaje

TDAH: Tratamiento Multimodal

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  • El tratamiento del TDAH  es MULTIMODAL. En el estudio MTA se compararon 4 opciones de tratamiento.
  • El primer tratamiento es el metilfenidato de liberación inmediata con tres tomas diarias.
  • El segundo tratamiento es el tratamiento conductual basado en técnicas psicológicas estructuradas.
  • El tercer tramiento es metilfenidato de liberación inmediata administrado desde la comunidad sin un control exhaustivo.
  • El cuarto tratamiento es un tratamiento combinado, es decir, metilfenidato más tratamiento conductual.
  • En los cuatro casos se redujeron los síntomas de forma significativa, pero el tratamiento combinado ofrece ventajas frente al resto de las opciones.
  • El tratamiento combinado permite reducir la dosis de fármaco e incrementar el grado de satisfacción de padres y profesores.
  • En el TDAH simple el tratamiento con medicación es más efectivo que la psicoterapia   conductual.
  • En el TDAH mas trastorno desafiante la  mejor opción es  la combinación  de medicación y psicoterapia.
  • En el TDAH mas trastorno de ansiedad , la psicoterapia es una parte fundamental del tratamiento.
  • Existen fármacos estimulantes y no estimulantes para el tratamiento del TDAH. El tratamiento debe ser individualizado y pautado por un especialista.
  • En el estudio de Mitchell et al,. se describen las pautas que utilizan los psiquiatras y pediatras australianos para tratar el TDAH.
  • La mayoría de los prescriptores (67%) consideran los estimulantes para ser la primera línea de tratamiento para al menos la mitad de sus pacientes.
  • Los psiquiatras son más propensos a usar estimulantes como tratamientos de primera línea.
  •  La mitad de los prescriptores estaban dispuestos a considerar la prescripción para niños de 4 años de edad.
  • No hubo diferencias significativas en la práctica de la prescripción entre los psiquiatras de niños y adultos.
  • La mayoría de los prescriptores (67-97%) monitorizan de forma rutinaria en los pacientes peso, talla, presión arterial y el progreso académico.
  • Los objetivos del tratamiento son  reducir los síntomas, reducir los síntomas comórbidos, y el riesgo de complicación.
  • Los objetivos del tratamiento son  educar al paciente y su entorno, adaptar el entorno a las necesidades del paciente.
  • Los objetivos del tratamiento son mejorar las habilidades de gestión personal del paciente y de los padres. Es importante cambiar las percepciones desadaptativas del paciente.

Bibliografía 

Mitchell PB, Levy F, Hadzi-Pavlovic D, Concannon PE, Hutchins P, Mulcahy DL, Clarke SD, Salmelainen PA, Warner A, Hughes CF. Practitioner characteristics and the treatment of children and adolescents with attention deficit hyperactivity disorder. J Paediatr Child Health. 2011 Nov 23.

Estrategias para profesores con alumnos con TDAH: ¿cómo empezar las clases?

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  • Los alumnos con TDAH tienen unas necesidades especiales en el aula debido a sus dificultades. aunque no todas las estrategias funcionan es importante conocerlas. El departamento de Educación de EEUU tiene en su web un buen informe sobre educación y TDAH.
  • En este blog revisaremos algunos puntos de este informe y intentaremos entender como se relacionan con las dificultades de estos alumnos.
  • La manera en como damos la información a los alumnos o en como planteamos la clase es muy importante.
  • El primer punto que nos plantea el informe es de dar al alumno la estructura de la tarea que tendrá que aprender ese día. Y además añadiría el tiempo que dedicaremos a cada bloque de información. Los alumnos con TDAH ( aTDAH ) tienen dificultades en planear y ejecutar cualquier tarea. Si les damos el planning de la tarea puede que se creen su propia estrategia para llegar a buen puerto.
  • El control ejecutivo se puede definir como un conjunto de funciones cognitivas superiores que organizan y regulan la conducta dirigida a un objetivo. Estas funciones son los procesos de planificación, el control de las interferencias mediante la capacidad de inhibir (“inhibition”), la memoria de trabajo (“working memory”), la capacidad de cambiar de tarea (“shiting”) y la coordinación y evaluación de todas estas tareas en tiempo real (“updating”). Todas estas tareas dependen en gran parte del lóbulo frontal del cerebro.
  • El segundo punto que plantea es hacer resumenes de las lecciones anteriores de manera sistemática. Recordemos que los “aTDAH” se despistan con una mosca. Suelen tener muchas lagunas de las cuales no son conscientes. Una buena estrategia es hacer que otros alumnos resuman las lecciones anteriores y hacer que el “aTDAH” repita ese resumen para toda la clase o tenga que escribir un resumen para todos.
  • El tercer punto es definir exactamente que esperamos que aprenda de esa lección. Definir los puntos claves. Recordemos que estos alumnos tienen problemas para secuenciar la información. Una buena estrategia es tener unas fichas en clase donde los puntos claves estén secuenciados por días o temario. Luego le damos las fichas y tiene que ordenarlas de manera secuencial y lógica. Se puede plantear hasta como un juego. La habilidad de secuenciar es uno de los pilares de la reeducación en los problemas de TDAH.
  • El cuarto punto es dejar claro que conductas están  permitidas durante las clases. Este es un punto delicado para el maestro y el alumno. En primer lugar hay que especificar que las necesidades de movimiento en un hiperactivo son altas. Hay que darle un poco de cancha y permitirle salir de clase para ir a buscar fotocopias. Una estrategia es pedirle al “aTDHA”  que nos ayude en las tareas de repartir fotocopias o similares. así el se mueve y tiene la sensación de no estar perdiendo el tiempo.
  • El quinto punto es especificar por adelantado el material necesario para realizar la tarea. Hace unos días un profesor nos explicaba que un alumno con TDAH se dejaba sistemáticamente el libro de su asignatura en casa. Era el libro “maldito”. Al final el tema se resolvió con una alarma en el móvil del alumno recordando que día tenía que traer el libro.
  • El último punto es intentar simplificar las instrucciones,  opciones y programas. Los “aTDAH” suelen tener una memoria de trabajo pobre. Si la lista es muy larga al final se aburren y desconectan. Una buena estrategia es cursos con niños pequeños es tener un panel donde se apuntan las tareas que se acaban de manera colectiva, así el niño despistado se puede ubicar en el tiempo y tiene una guía de lo que debería estar haciendo en ese momento.

Bibliografía

Miyake A, Friedman NP, Emerson MJ, Witzki AH, Howerter A, Wager TD.The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex “Frontal Lobe” tasks: a latent variable analysis. Cogn Psychol. 2000 Aug;41(1):49-100.

Diagnóstico diferencial del TDAH

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Diagnóstico del TDAH : Diagnóstico diferencial

  • El diagnóstico, según la RAE, consiste en el arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas y signos.
  • Para hacer un buen diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta diferentes aspectos de la vida del niño.
  • Hay que investigar sobre factores ambientales, familiares, sociales, medicaciones y drogas. Hay fármacos, p.e. los antihístaminicos, que pueden dar problemas de dificultades de concentración por somnolencia.
  • Hay que descartar  problemas psiquiátricos , de inteligencia y de aprendizaje.
  • En el estudio de Cheung(3) se parte de las hipótesis que el déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y las dificultades lectoras pueden estar mediadas por influencias genéticas comunes. Si bien ambos trastornos están asociados con un menor coeficiente intelectual, los últimos datos de gemelos sugieren que la variabilidad genética compartida entre los dos trastornos es la falta de atención, que en gran medida es independiente de las influencias genéticas que contribuyen a la capacidad cognitiva general.
  • El ambiente social del niño tiene  que ser adecuado: horarios de comidas, sueño y estudio  regulares.
  • Hay muchos niños con TDAH que presentan problemas del sueño (1). Es importante preguntar como duerme el niño, si se mueve mucho o tiene pesadillas.
  • En el estudio de Accardo (2) se demuestra que los niños con déficit de atención (TDAH) a menudo tienen problemas de sueño y tasas más altas de comorbilidades psiquiátricas como los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad que pueden afectar el sueño. El estudio concluye que la ansiedad en los niños con TDAH contribuye al aumento de las puntuaciones globales de perturbación del sueño, en comparación con los niños con TDAH solo. 
  • Una de las conclusiones del estudio es que la ansiedad puede empeorar los trastornos del sueño en niños con un diagnóstico de TDAH.
  • Ambientes ruidosos, hacinamiento en la vivienda, pobreza pueden repercutir en el rendimiento escolar.
  • Violencia doméstica, desempleo, problemas con la ley repercuten en el rendimiento escolar del niño.
  • Cuando las carencias  socio-económicas son significativas es difícil que el niño este motivado y atento.
  • El nivel de atención varia  dependiendo del ambiente, solo con el profesor el niño puede estar más atento. Muchas veces las estrategias de compartir las tareas con otra persona hacen que estos niños se puedan concentrar mejor y por más tiempo.
  • Si el niño solo tiene un problema de inteligencia su rendimiento no variará en función del ambiente
  • Hay que descartar problemas de agudeza visual y auditiva que pueden simular TDAH.
  • Hay que descartar problemas de tiroides, epilepsia (crisis de ausencia ), secuelas de un TCE.
  • Hay que descartar el efecto  de las drogas  (alcohol, tabaco ..)  durante el embarazo .
  • Tratamientos para el asma  (teofilina) alergias ( antihistamínicos)   pueden reducir la concentración.
  • Tratamientos para la congestión nasal y benzodiacepinas pueden producir inquietud,   hiperactividad.
  • En adolescentes el consumo de  alcohol, marihuana, cocaina..puede producir    apatía, desinterés  y falta de   concentración.
  • Debe diferenciarse de un transtorno negativista desafiante, transtorno de la conducta, depresión,  y ansiedad.
  • La enfermedad de Gilles de la Tourette ( tics motores y verbales )    pueden distraerse a causa del tic.
  • Hay problemas psiquiátricos que  acompañan al TDAH y hay que saber diferenciar entre el TDAH y sus problemas de comorbilidad.

Bibliografia

(1) Pediatr Clin North Am. 2011 Jun;58(3):667-83. A framework for the assessment and treatment of sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder.  Corkum P, Davidson F, Macpherson M.

(2) J Dev Behav Pediatr. 2012 Feb;33(2):97-105. Associations between psychiatric comorbidities and sleep disturbances in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Accardo JA, Marcus CL, Leonard MB, Shults J, Meltzer LJ, Elia J.

(3) J Child Psychol Psychiatry. 2012 Feb 10. Aetiology for the covariation between combined type ADHD and reading difficulties in a family study: the role of IQ. Cheung CH, Wood AC, Paloyelis Y, Arias-Vasquez A, Buitelaar JK, Franke B, Miranda A, Mulas F, Rommelse N, Sergeant JA, Sonuga-Barke EJ, Faraone SV, Asherson P, Kuntsi J.

Apuntes sobre las dificultades del alumno con TDAH en el aula.

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  • Dificultades para seleccionar el estímulo más importante : reciben los mensajes del profesor mezclados y con el mismo nivel de importancia que lo que murmura el compañero de la fila de atrás, el zumbido de la luz, las sillas que se arrastran en el piso de arriba, voces del patio… y sus propios pensamientos.
  • Se suelen distraer con sus propios pensamientos. Muchas veces no pueden inhibir sus ideas y hacer silencio mental en su cabeza mientras escuchan al profesor. Guardan menos información porque no la reciben toda. Cuando van a buscarla a la memoria puede que les cueste más encontrarla.
  • Suelen tener un pensamiento prolijo, poco estructurado, saltan de un tema a otro, y les cuesta frenar. Muchas veces cuando hablan expresan parte de ese pensamiento de forma impulsiva, a veces expresando como realidades cosas que han imaginado, y una vez lo han dicho les cuesta reconocer que lo han inventado, así que se suelen liar y al final les puede caer la etiqueta de mentirosos.
  • Es fácil, que los alumnos inatentos y poco hiperactivos, no llamen mucho la atención al profesorado, miran al profesor mientras habla e incluso puede que asientan con la cabeza mientras viajan por su mundo interior fantástico o se pierden en sus propias películas. una buena manera de saber si está presente es el contacto visual
  • Suelen tener buenas intenciones (hoy voy a escuchar en clase) y generalmente empiezan motivados y con ganas. Su mente se escapa un rato y cuando vuelven no saben conectar de nuevo, se frustran y se vuelven a su mundo.
  • Son muy muy sensibles a la frustración, la crítica, el ridículo… y se desmoralizan con facilidad.
  • Suelen ser niños con problemas de autoestima porque en la mayoría de los lugares se les recuerda constantemente lo que no hacen bien. Se debe evitar por encima de todo ridiculizarlos ante sus compañeros y hacer alusiones públicas a su tratamiento. Responden muy bien, generalmente con entusiasmo al refuerzo positivo. Es importante felicitarles cuando hacen algo bien y cuando acaban las tareas a tiempo.
  • Tienen dificultades para controlar el tiempo. Se distraen con una mosca, aunque estén en un examen. Es importante marcar los tiempos en los exámenes y permitirle disponer de algo más de tiempo si lo piden. En cambio si acaba demasiado pronto, le podemos sugerir de revisar alguna parte del examen en concreto. es importante enseñarles a planificar el tiempo en los exámenes.
  • Dificultades para mantener la atención: captan la información a medias y rellenan con cosas de su propia cosecha. Tiene la sensación subjetiva de que comprenden algo (ya me lo se) y luego se frustran cuando obtienen resultados negativos. Una buena técnica es hacerle resumir lo que se ha preguntado a 4 o 5 alumnos anteriormente, y habituar le a que siempre se le pregunta el ultimo. Así conseguimos que esté atento durante más tiempo y que intente estructurar la información.
  • Atención fluctuante en función del grado de motivación, el momento del día, la relación que tengan con el profesor… Por ejemplo, la ultima hora de la mañana le cuesta más concentrarse, suelen tener mucha aversión a esperar.
  • Funcionan mejor en entornos estructurados donde está muy claro lo que tienen que hacer en cada momento, aunque una rutina siempre igual les puede aburrir y desmotivar. Una manera de evitar el aburrimiento es hacerles trabajar en pequeños grupos o darles tareas dentro del aula (pasar lista, repartir examenes…)
  • En un estudio de Seidman (2) se relaciona los problemas en lectura o aritmética (trastorno del aprendizaje)  en los niños con TDAH. Los niños que tenían TDAH y trastorno del aprendizaje tenían significativamente más deteriorada las funciones ejecutivas y no ejecutivas que los niños con TDAH sin TA. El rendimiento neuropsicológico estaba más afectado en el TDAH combinado con problemas de aritmética y de lectura. Estos datos indican que la comorbilidad con los trastornos del aprendizaje, especialmente la discapacidad aritmética, aumentan significativamente la severidad de la alteración de la función ejecutiva en el TDAH.
  • Cuando se rompe la estructura (véase interrupciones de la clase por imprevistos, que el profesor abandone el aula, transiciones entre actividades, actividades deportivas o de recreo…) se descontrolan mucho más que el resto de compañeros y les cuesta mucho más volver al orden.
  • Interrumpen con frecuencia : se aburren, para mantenerse activos y no dormirse participan y su impulsividad les lleva a levantar la mano o responder sin más antes de tener claro lo que se les pregunta, no filtran y dicen lo primero que se les pasa por la cabeza siendo con frecuencia motivo de risa general (se les suele colgar la etiqueta de payasos)
  • Las niñas hiperactivas suelen ser muy charlatanas y con frecuencia juegan más con niños a juegos que impliquen movimiento.
  • A los hiperactivos les cuesta estarse sentados durante largos periodos. Suelen moverse mucho en su silla o estar mirando en otras direcciones. Es conveniente dejarles levantarse de vez en cuando con la excusa de salir a la pizarra o ir a buscar unas fotocopias en secretaria.
  • No leen bien los enunciados de las preguntas y suelen responder de manera incompleta, o directamente otra cosa que no tiene que ver con lo preguntado.
  • En el estudio de Bénony (1) se demuestra que los niños superdotados manifiestan una falta de autoestima, y en particular una falta de autoestima académica, junto con  síntomas depresivos. Para Terrassier, las dificultades de estos niños se derivan de una falta de sincronía entre su vida escolar y su vida social. Esta desincronización puede generar síntomas psicopatológicos como la depresión o la hiperactividad, que afectan a la eficacia del trabajo en la escuela. Por lo tanto delante de un fracaso escolar de un niño hiperactivo es importante medir su coeficiente de inteligencia.

Bibliografia: 

(1) Bénony H, Van Der Elst D, Chahraoui K, Bénony C, Marnier JP. [Link between depression and academic self-esteem in gifted children]. Encephale. 2007 Jan-Feb;33(1):11-20.

(2) Seidman LJ, Biederman J, Monuteaux MC, Doyle AE, Faraone SV. Learning disabilities and executive dysfunction in boys with attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychology. 2001 Oct;15(4):544-56.